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1 臨床資料
60例腦干出血病人,男44例,女16例,年齡38～65歲,平均47.5歲,橋腦出血53例,延髓出血7例,入院時GIasgow計分(GCS)為4～8分。腦干出血量2～3ml 16例,3～5ml 30例,6 ml 左右的14例。56例行切開氣管術,腰穿26例,發上消化道應激性潰瘍出血25例。治療均按常規給予止血藥、脫水藥、抗生素、適量激素、神經營養等藥物。治療結果:存活51例,存活率85%。1年后隨訪,存活病人中完全恢復12例,輕度功能障礙19例,重度功能障礙10例,呈植物人狀態7例 ,死亡3例。6年后隨訪,完全恢復且未復發8例,輕度功能障礙25例,重度功能障礙7例,死亡8例。死亡原因,再次出血3例,死于合癥5例。
2 臨床觀察
2.1生命體征的變化腦干出血病人生命體征的監測非常重要,它是能較早反映病情變化的指標之一。發病后幾小時內,植物神經癥狀明顯,多出現39℃以上的高熱、呼吸異常、血壓顯著升高。腦干出血病人后組IX、X、XI顱神經常常受壓、損傷,易出現呼吸極度困難,所以應及時報告處理,行氣管切開術,本組60例病人發病后1小時、5小時、24小時分別行切開氣管術40例、13例、3例。本組57例病人發病后48小時內血壓均顯著升高,有時高達240/130mmHg,這時必須采取降壓處理,否則有誘發再次出血和心衰的危險,從而使病情更加惡化。
2.2意識和瞳孔的變化腦干出血病人發病出期,臨床癥狀常常是不會說話,大汗淋漓,隨即進入昏迷狀態,呼吸困難。出血早期雙瞳孔極度縮小,兩眼球固定正中位置,本組有12例兩眼球同向偏視(向病灶的對側);有10例出血破入環池、蛛網膜下腔,引起幕上梗阻性腦積水、腦疝、雙側瞳孔散大,立即行側腦室前角穿刺引流術。所以瞳孔的大小、形狀變化對判斷腦干出血病人意識狀態的變化、昏迷程度是否加重有重要意義。
腦干出血病人多數是病情危重,變化莫測,能否及時地使病人得到有效的多方位治療和恢復到最佳狀態,醫生工作固然是關鍵,但在病人治療和康復過程中,護理工作顯得越來越重要。
3.1吸氧流量的監護腦干出血病人往往昏迷程度重,呼吸不暢,腦缺氧繼發腦水腫,所以常規吸氧非常重要[1]。在基層醫院,沒有大型加壓艙的情況下,我們應用血氧飽和度監護儀來監測血氧飽和度變化,以此來調整氧流量。氧流量的大小濃度、壓力,可間接影響血氧飽和度的數值,當氧流量大、濃度高、壓力大,在一定條件下,血氧飽和度可明顯升高,當組織不缺氧時,過高的氧流量,可帶來肺的輕度損傷,甚至氧中毒[2],以前我們僅根據臨床癥狀來調整氧流量,只能是粗略的估計,不能及時正確調整氧流量。我們應用血氧飽和度監測發現,當血氧飽和度低于85%,應增加氧流量;當血氧飽和度在停吸氧5min時,也能保持在90%時,可改為低流量吸氧;當血氧飽和度在96%左右,可間斷吸氧,最終不吸氧。
3.2氣管切開病人的護理腦干出血病人常造成顱神經的后組神經受壓或損傷,極易造成吞咽困難、痰多及通氣受阻而行切開氣管術[3]。本組60例病人中56例行氣管切開,均采用急救吸氧頭罩,注意放好頭罩的位置,防止管道受壓扭折,保持呼吸道通暢是有效吸氧的關鍵。吸痰管接負壓吸引管道的壓力表上一般不超過26.7kpa(200mmHg),以免吸力過大造成氣管粘膜損傷。基層醫院使用負壓吸引器的應注意,因吸引器的吸力隨艙內壓力升高而加大,需緩慢打開閥門先由低壓力調整到合適吸引強度,每次吸痰時間不超過15s,間斷吸痰。定時翻身拍背,對有痰鳴音者及時吸出痰液,如果痰液粘稠時,要注意濕化氣管,給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入或氣管內滴入霧化劑,霧入液中可加入適當抗生素。定期做痰液細菌培養及藥物敏感試驗,首選對藥物敏感的抗生素。吸痰管用8～10號軟塑料導尿管,尖端是盲端帶側孔的,吸痰時邊旋轉邊上下抽動吸痰管,以利于痰液的吸出。
3.3并發上消化道出血的護理措施腦干出血病人并發上消化道應激性潰瘍出血的機率較高,其死亡率也較高,一般在發病后5～15天出現。上消化道出血量少的其主要臨床表現為柏油樣黑便,出血量多的其主要臨床表現為血壓顯著下降、顏面蒼白、心率快,柏油樣黑便中摻雜著紅色血凝塊。所以,在發病后20天之內,應特別注意觀察血壓的變化及大便顏色的改變,不定期復查血色素及便潛血化驗。如果并發此癥已明確,必須給予止血、補血等綜合治療,鼻飼管內注入云南白藥(20g)和冰鹽水(60ml)的混合液,每日3～4次;洛賽克膠囊,一次4粒,一日三次;同時應停止鼻飼進食,根據血色素的變化適量補血;常規靜點甲氰咪胍或泮托拉唑鈉等組胺H2受體阻滯藥。本組并發此癥25例,經對癥治療后22例痊愈。
3.4營養供應和鼻飼護理腦干出血病人昏迷時間往往持續較長,既使意識清醒后也常常因吞咽困難、嗆咳而造成進食困難,所以鼻飼非常重要。一般在發病后5～6天開始鼻飼,我們使用在市場上購買的食物多功能攪拌機,把米湯、肉湯、菜湯、牛奶、雞蛋、果汁等食物單獨攪拌成漿,定時定量鼻飼。開始初期應少量,每天1000ml左右,隨著治療時間的延長,鼻飼逐漸增加,且靜點液體應逐漸減少,鼻飼量和靜點液體之和保持在3000ml左右。定期復查血中白蛋白總量及白球比例,必要時靜點補充白蛋白。病人神志清醒、吞咽功能正常后方可撥鼻飼管。
3.5長期臥床的其他常規護理包括角膜護理,口腔護理,定時翻身拍背,導尿管護理等,均按常規護理。
4 康復護理
腦干出血病人,雖然在發病初期給予了脫水、抗感染、止血、激素,支持療法等方面綜合治療護理后病情基本穩定,但大多數病人在心理精神方面,在語言、吞咽、肢體活動等功能方面尚未完全恢復,生活不能自理的情況下,給予康復護理非常重要。針對上述情況,我們對本組大部分病人進行了有計劃的康復護理。
4.1心理康復情緣是人們心理上的一種表現形式,在心理活動中占有重要地位,具有很強的順應性。它既然保證機體的正常運轉,又有很大的破壞性,極易造成機體運轉功能紊亂,傷害精神健康。因此,對于腦干出血經治療已清醒的病人,護理人員應注意給患者創造條件的同時,盡量避免在患者與他人交談后引起的情緒上的大幅度波動,善于做耐心細致的開導工作,對其情緒進行適當調控和引導,使患者長期保持情緒安定,心理上的穩定,主動配合治療,始終保持樂觀向上的心態。
4.2肢體功能康復當腦干出血病人出院后,常不能完全恢復肢體功能,因此,回家后要繼續堅持鍛煉及做些輔的康復工作,這便需要患者及其家屬共同來完成。故而,出院時對患者及家屬的指導和有關注意事項的交待工作尤為重要,甚至需教會一些必要的醫療護理方法。
4.2.1按摩按摩的手法較多,可向患者家屬介紹易于掌握和便于操作的擦摩,尤其是對一側癱或肌無力的肢體按摩。作用是使皮膚與皮下組織血潤豐富,改善營養。擦摩的時間為每個部位5分鐘,每日1～2次。
4.2.2被動活動主要作用是促進肢體血液循環,維持關節韌帶動度,減輕肌肉痙攣,防止肌肉韌帶萎縮,主要操作包括患肢各關節各方向的被動活動。活動的順序為先大關節,后小關節,運動幅度從大到小。根據不同部位,可取臥位、俯位或坐位作各種動作,如屈、伸、旋轉、外展,內收,內翻、外翻、前彎、側彎等。在練習時囑病人用力發出神經活動,使癱瘓肌肉收縮,以促進周圍神經的功能恢復。
4.2.3中醫針灸輔助治療主要對癱瘓側肢體給予針灸治療,肌力恢復較快,一般15天為一療程。
4.3藥物及其他指示對有高血壓、糖尿病等疾病病史的病人,應定時測量血壓、監測血壓之變化,要努力進行血糖的控制和調節,給予低糖低脂高蛋白飲食,并做好降糖及降脂的處理。對易激動急躁的患者,應囑家屬在精神上給予安慰,在生活上細心照料,使患者心情舒暢,生活安逸,必要時,給予適量的安定劑。對吸煙和飲酒嗜好的患者,要勸其戒煙適量飲酒,做好防止劇烈的血管舒縮紊亂的處理,以防止腦血管意外的復發。對肥胖患者,要讓其養成循序漸進的體育鍛煉的習慣。
4.4定時復查或家訪,為便于掌握患者的康復情況,可囑其家屬定期帶患者到醫院復查,在有條件的情況下,護理人員也可定期組織家訪,或兩者交替進行。這樣,可以根據患者康復階段的變化,隨時給予具體而準確的指導,對堅持服藥的患者,也便于及時調整藥物劑量,在此期間,對病人及其家屬存在的疑慮及合理而又可以解決的問題,要盡量予以解釋和辦理,辦求達到各方面的滿足。
【參考文獻】
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-159-01
急性自發性腦干出血起病急、病情重、進展快、病死率高，而腦干又是呼吸中樞所在地，該處出血會直接出現呼吸頻率、節律、幅度的改變，導致中樞性呼吸衰竭，死亡率極高，積極治療呼吸衰竭是提高腦干出血病人存活率的關鍵[1]。我科從2007年3月至2008年10月共收住腦干出血病人28例，其中并發中樞性呼吸衰竭9例。現將其臨床特點及護理體會總結報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 根據臨床表現及急診查頭顱CT診斷腦干出血28例，并發呼吸衰竭11例，發生率為39.24%。
1.2 臨床表現 入院時血壓高19例，頭痛6例，嘔吐8例；病理征陽性8例；意識清楚6例、淺昏迷8例、中度昏迷9例、重度昏迷5例；瞳孔針尖大4例，不等大11例，瞳孔無變化13例；9例入院后呼吸不規則，呼吸加快、幅度變淺、節律呈潮式呼吸或呼吸暫停；體溫＞38.5℃5例；并發肺部感染7例；大小便失禁22例。
1.3 治療方法 9例腦干出血并發呼吸衰竭患者入院后均經鼻或口給予氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，采用SIMV+PSV模式。參數設置：呼吸頻率12～18次/分、潮氣量8～10ml/kg、PSV10～15cmH2O、氧濃度40～60%；積極控制腦水腫，降低顱內壓；采用物理降溫及應用冰帽等；控制感染；嚴密監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識及瞳孔變化；大小便失禁者給予留置導尿；密切監測腎功能；糾正水電質紊亂；鼻飼等營養支持治療。
2 護理
2.1 基礎護理 患者氣管插管或氣管切開機械通氣期間應住于急救室，并限制人員流動。定期空氣滅菌，保持室內空氣新鮮、定時通風；保持室溫在20～22℃之間，濕度在50～60%之間；每日用紫外線消毒房間2次，防止交叉感染。讓患者取頭高腳低位，有利于呼吸及靜脈回流減輕腦水腫，并每2小時翻身、扣背、行皮膚護理，預防壓瘡。翻身動作要輕柔，頭頸及身體保持在同一軸線上，避免氣管套管、切開套管脫出發生意外。此外，還要注意防止角膜損傷。對于眼瞼不能閉合者，每晚涂紅霉素眼膏，并覆蓋無菌鹽水濕沙布，保持眼部濕潤清潔。保持口腔清潔，每天2～3次口腔護理。保持會清潔，每天用0.2%的碘伏消毒尿道口2次，留置導尿管的病人，除每天消毒尿道口外，還要注意觀察尿液的顏色，并結合尿液檢查的結果定期給予膀胱沖洗。
2.2 病情觀察 腦干出血病情重、變化快，需要密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。此類病人脈搏弱快、心律不齊、血壓高、呼吸淺慢且不規則，由于呼吸功能紊亂易導致酸堿平衡紊亂，腦干出血的病人還常存在中樞性高熱，體溫持續增高會增加腦細胞的耗氧量從而加重腦水腫。此外，意識及瞳孔的觀察更尤為重要，腦干出血的典型表現為發病后立即進入持續昏迷狀態，且昏迷時間長，其時間的長短又是病情輕重的重要標志。瞳孔的變化可推斷出出血的部位，若瞳孔直徑大小不定、不等大、對光反射消失或減弱，則提示出血部位在中腦；若雙側瞳孔針尖樣縮小，對光反射消失，則提示出血部位在腦橋[1]。
2.3 機械通氣的護理 使用呼吸機過程中，應保持呼吸道暢通，預防呼吸機導致肺炎的發生。密切觀察病人的呼吸是否與呼吸機同步，重視呼吸機的報警，及時查找原因，隨時調整呼吸參數。
2.4 氣道護理 對于氣管插管或氣管切開的患者，應認真檢查氣管套管固定松緊是否適宜，過緊易壓迫頸部血管，過松則套管易脫出。呼吸機機械通氣患者還要檢查氣管套管或切開氣囊壓力是否正常，氣囊長期充氣可導致氣管擠壓傷，呼吸道黏膜可因長時間血液循環不良而壞死，所以必須定時開放氣囊，每次開放氣囊的時間不超過5分鐘。同時還應該注意濕化氣道，在呼吸機電熱恒溫蒸汽發生器中加入滅菌注射用水，并將呼吸機電熱恒溫蒸汽發生器的溫度調節在32～36℃之間，如其溫度超過40℃則會造成氣道燙傷[1]。此外，還要注意保持氣管切開處敷料的干燥，每日定時更換敷料。早期注意觀察切口出血、皮下氣腫、氣胸，晚期注意觀察切口感染、氣道阻塞等，及時采取相應措施[2]。
2.5 吸痰護理 保持人工氣道通暢，及時吸出氣道分泌物，是保持呼吸道通暢的關鍵，當出現呼吸機管道壓力升高，病人的自主呼吸對呼吸機有抵抗或病人咳嗽時，及肺部聽診有羅音，血氧飽和度突然下降時給予吸痰。吸痰前應先翻身、扣背，同時給予高流量吸氧，以增加病人體內氧的儲備。吸痰動作要輕柔，吸痰時左右旋轉，并上下提動吸痰管，吸痰時間不可過長，每次吸痰時間不得超過15s。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前30分鐘應用0.9%生理鹽水加糜蛋白酶做霧化吸入。此外吸痰過程中要加強無菌觀念，嚴格執行無菌操作，保持吸痰管絕對無菌。
2.6 用藥護理 準確按時給予脫水藥物，如20%甘露醇250ml應在30分鐘內輸完，而甘油果糖應中速靜脈輸入，防止紅細胞破裂導致血紅蛋白尿。用藥后應特別注意觀察尿量，并準確記錄24小時出入量，發現少尿或無尿立即報告醫生，防止急性腎功能衰竭。
2.7 營養支持 由于病人處于昏迷狀態，長期臥床，加之應用呼吸機后進食受限，營養嚴重不良，因此應盡早給予鼻飼飲食或經靜脈給予腸外營養支持，以確保機體所需。
3 體會 急性自發性腦干出血并發中樞性呼吸衰竭的患者，由于病情重、進展快、死亡率高，早期積極經鼻或口給予氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，合理設置參數，密切觀察病情變化。加強生活基礎護理，保持人工氣道通暢，認真做好氣道護理，控制感染，預防并發癥，合理給予營養支持，同時積極配合藥物治療，可大大提高患者的存活率。
[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)05(c)-148-02
Analysis on clinical and prognosis of 57 cases of spontaneous brainstem hemorrhage
LIU Xingyu, LIANG Weiquan, WANG Liang
(Neurology of the Second People′s Hospital of Enping City,Enping 529447, China)
[Abstract] Objective: To analyze the relationship among the etiology, clinical symptoms, signs, bleeding volume, management and prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage. Methods: 57 cases confirmed by CT or MRI of brain, analyze their etiology, clinical symptoms, bleeding volume and prognosis.Results: In 48 cases with hypertension(84.2%),16 cases whose bleeding volum>10 ml were all died. Deep coma, persistance hyperpyrexia, complicated with acute renal failure had a poor prognosis.Conclusion: Prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage has a close correlation with the etiology, level of conscious disturbance, clinical character, bleeding volume, bleeding sites and management.
[Key words]Brainstem hemorrhage; Clinical manifestation; Prognosis
自發性腦干出血起病急,病情兇險,預后差、死亡率高[1]。現將我院2006年1月~2009年12月收治的經CT或MRI檢查確診的57例腦干出血病例,就腦干出血的臨床與預后結合文獻分析報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組男45例,女12例;年齡33~81歲,平均(55.89±13.51)歲。既往有高血壓病史48例,糖尿病史6例。高脂血癥18例,合并大腦半球出血5例,合并小腦半球出血2例,腦梗死9例,冠心病史18例,慢性房顫6例。
1.2 臨床表現
1.2.1 發病形式活動時發病46例,安靜狀態下發病11例。
1.2.2 癥狀與體征入院時有意識障礙者51例,其中淺昏迷12例,中度昏迷21例,重度昏迷18例,瞳孔不等大20例,雙側針尖樣瞳孔23例,眼球同向凝視16例,水平震顫7例,偏癱6例,四肢癱52例,交叉性癱6例,克氏征陽性10例,巴氏征陽性54例,頸項強直8例。高熱19例,頭痛、頭昏6例,四肢抽搐16例,發病時血壓>180/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)30例。
1.2.3 并發癥消化道出血32例,肺部感染52例,急性腎功能衰竭12例,肝功能異常12例,心肌酶升高6例,血脂異常15例,冠心病9例,尿酸升高1例。
1.3 影像學檢查
本組除4例出血量
2 結果
入院后除給予一般治療外,給予脫水藥物控制病灶局部水腫,調控血壓、預防感染及對癥支持治療。其中15例行持續腦室外引流術,氣管插管36例,氣管切開22例,26例需呼吸機輔助呼吸,結果57例中28例死亡(49.12%),24例好轉(42.11%),5例痊愈(8.77%)。死亡病例中橋腦出血23例,中腦出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml者全部死亡,而痊愈者血量均為
3 討論
據文獻報道,原發性腦干出血在腦出血病例中為6%~22%[1],由于腦干結構復雜,功能重要,出血后病情兇險,外科手術風險極大而且療效不佳[2],多行內科保守治療。死亡率高,存活者致殘率高,本組病例資料顯示其預后受諸多因素影響。
3.1 病因與預后
高血壓病是腦干出血的主要原因。在本組病例中有高血壓病史48例(84.2%)。腦干出血常引起血壓顯著上升,與天幕上出血的機制有所不同,可能系血腫或水腫刺激到延髓上端網狀結構的背外側部,此處受到刺激可引起動脈血壓急驟上升,本組病例中起病時血壓>180/100 mm Hg者30例(52.6%)與此相關。目前認為持續高血壓可使腦內小動脈硬化,玻璃樣變性,形成微動脈瘤,當血壓驟然升高時破裂出血。也有人認為高血壓引起血管痙攣致小血管缺氧壞死發生出血,出血融合成片即成較大的出血[3]。
3.2 臨床特征與預后
腦干內部結構較為復雜,除有各種神經傳導纖維經過其中之外,尚有顱神經核及其所發出的神經纖維的髓內段及網狀結構等,其中有些結構的生理機能或解部關系至今還不完全清楚,而血腫的位置,大小及周圍水腫程度的差異也較大,因此本病的臨床表現也就比較復雜、多樣多,本組病例資料顯示,癥狀與體征多伴有意識障礙及顱神經損害,這與腦干內部結構功能有關。本組病例有意識障礙者51例,其中深度昏迷18例均死亡,持續高熱15例和合并急性腎功能衰竭者12例均死亡,表明意識障礙、持續高熱、合并性腎功能衰竭者是預后不良的表現,意識障礙可能與被蓋部網狀結構上行激動系統受損有關[1,4]。高熱是由于腦干出血累及丘腦下部體溫調節中樞功能受損所致,急性腎功能衰竭則與丘腦下部自主神經功能受損及高血壓致腎小血管痙攣,腎血流量減少,腎小球濾過率降低所致。
3.3 血腫大小、出血部位與預后
有文獻報道,若血腫直徑大于腦干橫徑的50%或直徑>2 cm則預后不良[4-5]。本組病例資料顯示:死亡的28例中,橋腦出血23例,中腦出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml均為重度昏迷者并全部死亡,而痊愈者出血量均為
3.4治療和預后
本組病例除積極的內科綜合治療措施,包括脫水降顱壓、降溫、防治應激性消化性潰瘍及出血、抗感染及支持療法外,對出血量較大、破入四腦室,合并腦積水的15例患者進行了持續腦室外引流術;氣管插管36例;氣管切開22例,對26例進行了呼吸機輔助呼吸。目前,對腦干出血的治療在臨床上絕大多數仍采取內科保守療法,但實踐證明重型腦干出血是致死性腦出血,積極的單純內科保守治療療效很有限,多數患者預后極差,多因腦干功能衰竭、腦疝死亡。本組病例顯示,出血量>10 ml的16例全部死亡。因此,該病的有效治療方法值得探討。近年來隨著影像診斷技術的發展和普及,應用立體定向治療高血壓腦干出血,為腦干出血的治療提供了新的手段,但病例選擇差異致使生存率和死亡率報道不一,僅見于個案;手術例數少,無對照;目前尚無立體定向腦干出血治療的統一標準或術式。應用立體定向置管引流治療高血壓腦干出血是可選擇的方法之,是一種嘗試,臨床療效需進一步探索。
總之,腦干出血預后差,死亡率高,病因、意識障礙水平及臨床特征、血量大小、出血部位、治療手段是影響預后的重要因素,其中出血量大小是影響預后的最主要指標,小量出血預后較好,對于大量出血者也應積極救治,若病情需要行持續腦室外引流也是搶救治療成功的重要一環,必要時盡早氣管切開及呼吸機輔助呼吸等是搶救成功的基礎。CT立體定位下血腫抽吸術不失為一種有前途的治療手段。
[參考文獻]
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[3]楊露春,田桂玲,蔣偉琴.原發性橋腦出血[J].中華神經精神科雜志,2008,20(1):5.
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[5]劉風華,榮陽,榮根滿.中西醫結合治療急性腦出血[J].中國當代醫藥,2010,17(4):56.
隨著影像學的發展,特別是CT的普及,對腦干出血的診斷和預后認識不斷提高。但腦干出血往往伴隨障礙或出現昏迷,有明顯的神經系統陽性體征改變者,具有病情變化多、并發癥多、病死率高等特點。因此,要求醫護人員及時準確地判斷病情變化,采取有效的醫療和護理措施,積極預防并發癥,降低致殘率。護理要點如下。
意識觀察
意識是判斷原發傷程度和繼發傷的發生、發展最可靠的指標。重點觀察患者的睜眼反應、運動反應、語言反應,在觀察過程中,護士應具備比較強的識別能力,認真負責的工作態度,做到定時觀察、反復對比、認真分析,并向醫師反映意識變化趨勢。
瞳孔變化:正常瞳孔直徑為3～4mm雙側等大等圓,直接與間接反射存在。腦出血患者早期瞳孔較小,系因大腦半球出血,動眼神經受到刺激所致。腦疝者病側眼神經受壓,該側瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失。橋腦出血者,因血腫累及腦干內交感神經纖維,瞳孔持續針尖樣小,眼球多向偏癱側凝視。是腦干出血中絕不可少的檢查項目之一。
生命體征:嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志等。在頭傷傷后或術后3天內常因組織反應或血性腦脊液刺激而出現中度發熱屬于正常反應,而傷后體溫持續升高應考慮異常情況。為了準確掌握生命體征的變化規律,我們注意測定的順序:以呼吸計數開始,繼測脈搏,然后測血壓,避免因刺激影響檢查結果的準確性。如出現一側瞳孔散大,血壓升高,呼吸脈搏變慢,提示腦疝發生;如呼吸由深而變快而不規則或呈雙吸氣、嘆息樣、潮式呼吸,提示呼吸中樞受到嚴重損害。
Analysis of Relevant Factors of Pulmonary Infection Related to Postoperative Hypertensive Cerebral Hemorrhage
SANG Lin，ZHENG Zhong，ZHOU Feng，XIE Fei，GE Liu-suo，MA Yan-shan
（Department of Neurosurgery，Beijing Fengtai Hospital，Beijing 100071 ，China）
Abstract：Objective To investigate relevant factors of pulmonary infection related to postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage， as well as effective prevention and treatment measures.Methods The clinical data of 315 cases with hypertensive cerebral hemorrhage after surgical treatment in our department from July 2009 to December 2014 were analyzed retrospectively.Results Pulmonary infection occurred in 114 of 315 patients. Compared to 20～40 year-old patients， patients aged over 60-year-old had major risk of infection （P=0.009， statistical significance）； Patients whose bleeding site located in the cerebellum， brain stem had major risk of infection compared with located in basal ganglia （P=0.000， statistical significance）； Patients with amount of bleeding greater than 50ml were compared with less than 50ml （P=0.000， statistical significance）， and the former had more risk of pulmonary infection； Patients of GCS score less than 8 had more risk of pulmonary infection in comparison with more than 8 （P= 0.000， statistical significance）； Compared patients treated by tracheotomy with patients not treated （P=0.000， statistical significance）， the former had more risk of pulmonary infection.Conclusion The emergence of pulmonary infection of postoperative hypertensive cerebral hemorrhage related with a variety of factors， such as the age of patients， bleeding sites， the amount of bleeding， conscious disturbance score， whether or not invasive operation， and so on. In order to control pulmonary infection and improve prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage， we should timely and completely prevent and treat pulmonary infection of postoperative hypertensive cerebral hemorrhage.
Key words：Hypertension cerebral hemorrhage；Postoperative；Pulmonary infection
1 資料與方法
1.1一般資料 本文研究對象為我科自2009年7月～2014年12月收治的315例手術治療的高血壓腦出血患者。其中男192例，女123例，年齡21～85歲，平均年齡58歲。入院時GCS評分3～14分，血壓均超過高血壓標準，且315例患者均經CT檢查證實為腦出血，其中基底節區出血167例。皮質下出血60例，丘腦出血53例，小腦出血20例，腦干出血15例。血腫量按多田公式計算30～170 ml。所有患者均于24 h內局麻行微創鉆顱抽吸術或全麻行開顱血腫清除術。
1.2感染診斷標準 參照衛生部2001年下發的《醫院感染診斷標準（試行）》，符合：①起病于手術24 h后。②有發燒、咳嗽或肺部羅音、叩濁等癥狀、體征。胸片示肺部有浸潤性陰影。③至少有以下表現：膿痰，氣管吸出物、支氣管刷標本或血培養出病原菌，有診斷意義的血清抗體陽性，或有肺炎的病理組織學依據[1]。
術后出現肺部感染患者全部經胸片檢查均表明有肺部感染證據，同時痰培養陽性110例，其中大腸埃希菌24例，綠膿桿菌20例，肺炎克雷伯桿菌16例，金黃色葡萄球菌14例，卡他球菌10鍘，變形桿菌9例，酵母樣真菌7例，粘質沙雷菌5例，表皮葡萄球菌5例。
1.3方法 對腦出血患者采用回顧性調查分析，調查內容包括年齡、出血部位、出血量、意識障礙程度、侵入操作等。
1.4統計學方法 采用χ2和校正檢驗，采用SPSS 13.0統計軟件，P
2 結果
315例患者中出現肺部感染114例，從患者的年齡、出血部位、出血量、意識障礙程度以及侵入操作等方面進行分析，得出以下結論：
2.1年齡 對于年齡>60歲的患者，出現肺部感染的幾率大，見表1。
2.2出血部位 對于出血部位位于小腦、腦干部位的患者，出現肺部感染的幾率大，見表2。
2.3出血量 對于出血量>50 ml的患者，出現肺部感染的幾率大，見表3。
2.4意識障礙程度 意識障礙程度深的患者，GCS評分
2.5侵入性操作 氣管切開的患者出現肺部感染的幾率大，見表5。
3 討論
高血壓腦出血發病率近年來呈上升趨勢[2-3]。隨著醫療技術的發展，腦出血病患者的病死率有所下降，但肺部感染率仍居高不下，并且已成為危及住院患者生命的重要因素。同時肺部感染與腦出血患者的預后明顯相關。高血壓腦出血術后下呼吸道感染是最常見最嚴重的并發癥[4]，是造成死亡的主要原因之一。有研究發現[5]，腦出血肺部感染其死亡相對風險是無肺部感染者的5.7倍。有研究報告[6]神經外科院內感染以下呼吸道為首位，其次為泌尿道和胃腸。因此如何及時、全面的控制肺部感染對于高血壓腦出血的預后至關重要。
3.1病因分析 通過對高血壓腦出血術后肺部感染的相關因素進行分析我們得出高血壓腦出血術后肺部感染的原因主要有以下幾點：
3.1.1腦出血患者意R水平的下降程度與病情的危重程度呈相關關系。隨著患者意識障礙程度的下降可出現呼吸、吞咽及咳嗽反射等功能的障礙，從而出現排痰能力的下降，形成墜積性肺炎。隨著患者意識障礙越重，排痰能力越差，肺部感染程度就越重。相關研究[7]表明了腦干出血醫院感染發生率高（腦干出血與非腦干出血分別為91.4%和23.6%），其中肺部感染達51.7%。
3.1.2腦出血患者存在顱高壓，容易出現嘔吐.嘔吐物易從氣管誤吸，導致吸人性肺炎[8]。
3.1.3腦出血患者大量使用脫水劑將導致氣管及支氣管內分泌物粘稠不易排出，易墜積在肺內，引起肺部感染。
3.1.4手術以后機體處于氨負平衡，體內免疫功能降低，防御能力下降，容易出現肺部感染。
3.1.5手術中氣管插管損傷呼吸道粘膜使局部防御能力下降，容易引發肺部感染。
3.1.6腦血管病患者以中老年人為主，老年人組織器官發生退行性病變，機體防御機能明顯下降，容易出現肺部感染[9]。
3.1.7重癥腦出血患者，為了暢通氣道及加強痰液的清除，進行氣管切開并利用呼吸機輔助呼吸就成了一項有效的方法，氣管切開后，鼻道和口咽失去了它的防御作用，增加了細菌定植和入侵的機會，同時氣道失去了原有的加溫，溫化保護作用。而反復吸痰，呼吸道粘膜有不同程度的損傷，增加了污染、感染的機會。
3.2預防及治療對策 根據肺部感染的原因分析，為了及時、全面的預防控制肺部感染我們應該注意以下幾點：
3.2.1對于出血部位位于小腦、腦干的患者，以及出血量大于50 ml，GCS評分
3.2.2在氣管切開方面，我們主張“早切、早封、早拔管”。王洪亮等[10]研究表明，重癥高血壓腦出血患者術后早期氣管切開能預防低氧血癥發生和減少肺部感染。對于病情重患者，符合氣管切開指征的，主張早期即作，氣管切開后及時吸痰，保持呼吸道通暢，促進有效的氣體交換，加強肺部感染護理，并合理應用抗生素。 吸痰時嚴格無菌操作，防止交叉感染。定期消毒氣管套管，對長期留置氣管套管者應定期更換。當肺部感染控制及腦部病情好轉，應盡早封閉氣切插管、鍛煉患者咳嗽咳痰后盡早拔除氣切插管。
3.2.3合理使用抗生素對于預防和治療高血壓腦出血術后肺部感染至關重要。高血壓腦出血術后患者病情危重，特別是意識障礙，需要氣管插管或氣管切開的患者，選擇合理的抗生素預防性應用能減少肺部感染的發生，降低重癥患者的死亡率。肺部感染一旦發生，經驗性治療的抗生素其抗菌譜應覆蓋所有可能的致病菌。同時要盡快進行細菌菌種培養和藥物敏感試驗，盡早明確感染病原菌，選用敏感抗生素。而對于抗生素使用時間較長的患者應注意二重感染的可能。
3.2.4高血壓腦出血術后，需要嚴密監視呼吸功能，一旦出現呼吸功能障礙，及時進行呼吸機輔助通氣，保證足夠的氧合，有助于肺功能的恢復，肺部感染的控制。當患者病情穩定，呼吸功能恢復良好，肺部感染得到有效控制后，應盡量縮短機械通氣時間，爭取盡早拔管，減少肺部感染的發生。
3.2.5重視營養支持 對高血壓腦出血術后患者進行足夠的營養支持，可以增強患者的體質和免疫功能，減少肺部感染的發生率。營養支持包括腸內營養和胃腸外營養，早期腸內營養可以保護腸粘膜、維持粘膜屏障、減少細菌移位，有助于預防肺部感染。但是密切觀察有無食物返流、腹脹、腹瀉等情況，能耐受則逐漸加量。如發生食物反流和誤吸，則可以加重肺部感染。因此，一旦出現及時停止胃腸內營養，給予完全胃腸外支持。
3.2.6加強基礎護理，對年老、臥床時間長或昏迷患者應做好口腔護理，及時清除口腔內的異物和分泌物，防止致病菌的繁殖，減少口腔細菌定植，并定期做口腔分泌物培養和藥敏實驗。意識不清患者應特別注意，取頭稍高偏向一側或頭稍高的右側臥位或半臥位，以免分泌物、嘔吐物倒流入氣管內，防止誤吸。
總之， 高血壓腦出血手術治療后容易出現肺部感染，感染一旦發生常使病情惡化。高血壓腦出血術后死亡的主要原因是并發癥，其中肺部感染為最常見，最嚴重的并發癥，是造成患者死亡的主要原因之一。因此對于高血壓腦出血術后的患者，我們應該減少醫源性感染危險因素，監測病原體，加強患者呼吸道管理和各項基礎護理，改善患者營養狀況，合理選用抗生素，減少肺部感染的發生。對于出現肺部感染的患者應該積極予以治療。從而減少高血壓腦出血術后患者的死亡率，改善高血壓腦出血術后患者的預后。
參考文獻：
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[5]Richard D，Wilson MD.Mortality and cost of pneumonia after strokefordifferent risk groups[J].J StrokeCerehrovascDis，2012，21（1）：61-67.
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[7]馬洪穎，劉春芹，趙麗麗.NICU腦干出血患者醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（11）：2727-2731.
【中圖分類號】R743.34【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)12-0082-01
1資料與方法
1.1一般資料選2000～2006年我院收住院治療的高血壓腦出血患者，共108例，占同期神經內科住院患者總數的6．3％；男71例，女53例，男女之比為1．34：1；發病年齡45～60歲組最多，平均年齡57．7歲；死亡31例，占25％。高血壓性腦出血診斷符合第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準，并經頭顱CT證實。發病季節以春秋季節較多。既往有高血壓病史者78例，占62．9％；有高血壓家族史者16例，占12．9％。有一次性卒中發作史者5例，占4．03％；有2次以上卒中發作史3例，占2．42％；有一過性腦供血不足發作史者3例，占2．42％。無高血壓病史者46例，占37．09％。
1．2方法對起病方式、患病年齡、并發癥等進行分析。
2結果
2.1起病方式（1）發病時狀態和起病方式：一般活動中發病54例，占43．55％；劇烈活動中發病8例，占6．45％；睡眠中發病3例，占2．42％；安靜時發病3例，占2．42％；飲酒后發病者13例，占10．48％；起病不明原因者43例，占34．68％；3h內出現典型癥狀、體征94例，占75．81％；3h以后逐漸出現典型癥狀、體征者30例，占24．19％。（2）有前驅癥狀者57例，占45．97％；前驅癥狀中，劇烈頭痛、頭暈分別為29例和14例，其他為肢體麻木、煩躁、聽力下降等。無前驅癥狀者67例，占54．03％。從出現前驅癥狀至發病間隔時間在24h以內者61例，占49．19％；超過24h以上者6例，占4．84％。無前驅癥狀者57例，占45．97％。
2.2主要癥狀和體癥發病后血壓維持在180／110mmHg以上者33例，占26．61％；在220／120mmHg以上者19例，占15．32％。發病后24h內體溫達38．5℃以上者共11例，最高為40．5℃。意識不清者共51例，其中深昏迷9例，淺昏迷28例，嗜睡狀態14例。
2.3顱腦CT掃描檢查基底節出血81例，占65．32％；大腦出血29例23．39％；腦橋出血4例3．23％；小腦出血10例8．06％。
2.4治療腦出血急性期的內科治療包括血壓調控[1,2]、止血、脫水劑和抗生素的應用、人工冬眠療法等治療。本組168例中用甘露醇、甘油果糖等脫水治療者76例，有48例采用手術治療。
2.5轉歸108例患者中，好轉78例，占72．22％；出現肢體癱瘓57例，占總病例的52．78％；未愈自動出院3例，占2．78％；死亡27例，病死25％；發病后24h內死亡者14例，占45.16％；24～72h內死亡者11例，占35．48％；3天～1周內死亡者5例，占16．13％；1周以上死亡1例，占3．23％。
3討論
血壓腦出血具有高發病率、高致殘率、高病死率特點，臨床特點主要是高血壓、動脈硬化的基礎上誘發腦出血，在活動中發病居多。本組病例在發病后經檢查均發現有高血壓，而發病前已知有高血壓病史者，只占高血壓患者總數的62．9％；也就是說還有37．1％以上的患者不知道自己已經患有高血壓，這一部分患者也是最危險的。近年來，由于人們生活水平的改善及不良的飲食習慣，大量脂肪食物攝入，引發高血壓并有逐漸年輕化的趨勢，平均年齡57．7歲，主要危及中老年人。高血壓在腦出血的發病機制占極重要的位置，所以防治高血壓加強防病知識的普及和宣教，是避免腦出血最有效的措施。從發病的方式上來看，運動中發病占43.55%,腦出血時,意識障礙(41．13%)，較閉塞性血管病既多又嚴重，在鑒別診斷時值得注意．嘔吐占43％，由于意識障礙患者不能陳述病癥，顱內壓高往往直接表現為嘔吐，因此，在臨床用以判斷顱內壓增高，具有一定的價值。瞳孔變化為判定腦疝的重要體征之一，雙側瞳孔不等大，通常認為是溝回疝的標志，在本組患者中，確診為溝回疝者3例。本組有4例腦干出血（3．23％）全部為橋腦出血，其中2例合并中腦出血，平均年齡44．3歲，臨床上面部或半身麻木以及眼球分離較突出，存活時間平均2．2天，生前僅1例考慮腦干出血的可能性。小腦出血10例（8．06％）全部為CT診斷，2例為單純小腦出血，1例合并腦干出血。平均年齡67．6歲。臨床上無小腦病狀和體征，存活時間平均1．5天。腦出血急性期（24～72h）的治療主要為消除腦水腫，選擇性定位鉆孔減壓，我科近年來的治療措施在用甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、速尿等脫水藥合用，能有效地控制腦疝，能延長生存時間及提高治愈機會。因此，72h后的患者需加強抗感染措施，且護理工作對預防感染起著極重要的作用。積極治療原發病，控制血壓及顱內壓，預防并發癥的發生，及早進行康復治療，可以降低病死率，減少致殘率。
【論文摘要】目的：掌握高血壓合并腦出血病人的臨床特點，有效的預防腦出血的發生，提高治愈率，減少病死率。結果：患病高發年齡在48～68歲，死亡67例，占39.9%，病死率與年齡成正比。結論：腦出血是高血壓病最常見的并發癥之一，并有高致殘率和高死亡率，避免腦出血的發生主要措施是防治高血壓病。
腦出血是原發性、非外傷性腦實質內出血，高血壓是腦出血最常見的原因。據有關專家報道：近年來腦出血發病率有逐年增高的趨勢，約為81/10萬，腦出血的病死率為38.43%。該病的年輕化趨勢促使我們重新關注。本文對我院收治的168例腦出血病人進行臨床探討分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料
選1998～2007年我院收住院的高血壓腦出血病人，患者共168例，占全院住院病人的0.21%，男78例，女90例，男女之比為1:1.4；發病年齡48～68歲組最多，死亡67例，占39.9%。高血壓性腦出血診斷符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，并經頭顱CT證實。
發病季節以春秋季節較多。既往都有高血壓病史者87例，占51.79%；有高血壓家族史者10例，占5.95%。有一次性卒中發作史者3例，占1.79%；有2次以上卒中發作史4例，占2.38%；有一過性腦供血不足發作史者6例，占3.57%。無高血壓病史者81例，占48.21%。
1.2方法
對起病方式、患病年齡、并發癥、病死率等進行分析。
2結果
2.1起病方式
①發病時狀態和起病方式：一般活動中發病91例，占54.16%；劇烈活動中發病10例，占5.95%；睡眠中發病6例，占3.57%；安靜時發病8例，占4.76%；起病不明原因者53例，占31.55%；3h內出現典型癥狀、體征者101例，占60.12%；3h以后逐漸出現典型癥狀、體征者67例，占39.88%。②有前驅癥狀者71例，占42.26%；前驅癥狀中，劇烈頭痛、頭暈分別為32例和23例，其他為肢體麻木、煩躁、聽力下降等。無前驅癥狀者97例，占57.74%。從出現前驅癥狀至發病間隔時間在24h以內者61例，占36.31%；超過24h以上者10例，占5.95%。
2.2主要癥狀和體征：發病后檢查出有高血壓病者156例，占92.86%；其中血壓維持在200/110mmHg以上者36例，占23.08%；在250/130mmHg以上者33例，占21.15%。發病后24h內體溫達38.5℃以上者共20例，最高為41℃。意識不清者共76例，其中深昏迷12例，淺昏迷69例，嗜睡狀態11例。
2.3顱腦CT掃描檢查：內囊出血70例，占41.67%；大腦出血30例，占17.86%；腦橋出血80例，占47.62%；小腦出血17例，占10.12%。
2.4治療：腦出血急性期的內科治療包括降壓、脫水劑、止血、抗生素和人工冬眠療法等。
【中圖分類號】R473.74 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2010）11-0121-01
1臨床資料
1.1一般資料:本組129例腦出血患者中男75例，，女54例；年齡41-86歲，平均年齡65歲。均經CT證實為腦出血，其中基底節出血83例，丘腦出血25例，腦葉出血19例，腦干出血2例。出血量5-72ml，平均32.4ml。
1.2結果:本組治愈121例，住院時間7-39d，平均15d，其中4例并發肺部感染，均痊愈；無壓瘡、消化道出血并發癥發生。死亡7例，其中腦干出血1例，基底節出血2例，丘腦出血4例。
2護理
2.1絕對臥位休息，保持安靜，避免搬動頭部，躁動病人注意保護，床頭抬高15-30度，防止腦水腫，降低顱內壓。
2.2密切觀察病情變化，定時測量生命體征并做好詳細記錄。根據病情進行監護，昏迷患者進行哥拉斯哥昏迷評分（GCS）4-6次/d，觀察瞳孔、意識每30min1次，若發現血壓升高脈搏減慢甚至嘔吐，瞳孔直徑增大、大小不等，GCS評分下降者則為顱壓升高甚至腦疝表現，立即通知醫生進行脫水降顱壓處理，經脫水降顱壓治療無好轉者，行外科開顱手術減壓。本組18例患者在入院20天內發生腦疝，因及時發現并行手術治療，術后病情好轉，挽救了患者生命。
3預防上消化道出血
給以易消化高蛋白高維生素的清淡飲食，易少量多餐。腦出血早期合并上消化道出血發生率很高，主要是由于應激性潰瘍所致。在控制顱內壓、改善氧供的治療基礎上，采取預防性護理措施具有重要作用,昏迷不能進食者鼻飼流質，4～5次/d，每次200～300 ml，定時回抽胃液，觀察胃液引流量及顏色;注意有無嘔血、黑便、腹脹、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降、尿量減少，一旦發現及時報告醫生。早期應用奧美拉唑治療。
4預防肺部感染
腦出血患者大多數有不同程度的意識障礙，甚至昏迷、咳嗽、吞咽反射減弱或消失，分泌物、嘔吐物易被誤吸入氣管引起吸入性肺炎[2]，加之患者長期臥床造成肺部淤血，機體抵抗力降低，以及病房內交叉感染等因素易造成患者肺部感染。因此，護理人員要嚴密監測患者體溫及呼吸的變化,加強病房管理,每2小時幫助翻身并叩背一次，及時吸痰，嚴格無菌操作，對痰液黏稠者予霧化吸入（生理鹽水加慶大霉素和糜蛋白酶配制而成）；痰多且較深而不易咳出者，及時行纖支鏡吸痰或盡早做氣管切開。
5預防電解質紊亂
腦出血早期可出現低鈉血癥及高鈉血癥,與使用高滲脫水劑引起水鹽代謝紊亂及腦出血后下丘腦遭到損傷使抗利尿激素(ADH)促腎上腺皮質激素（ACTH）的分泌異常有關[3]。在護理工作中，應注意觀察血壓、心電圖及皮膚彈性變化，意識障礙有無加重，顏面部、球結膜、雙下肢有無水腫，合理安排輸液計劃，控制液體滴速。低鈉血癥者給予口服補液鹽或靜脈補充氯化鈉溶液，并停用利尿劑及高滲葡萄糖液。高鈉血癥者暫停或酌減含鈉溶液，嚴格限制鈉鹽攝入量，合理使用脫水劑、激素，按病情和病程決定暫停或減少甘露醇、激素用量。嚴密監測尿量及血、尿鈉等系生化指標，并注意血鉀的變化。
6預防壓瘡
給患者定期翻身、保持肢體功能位，穿硬底鞋，防止足下垂。保持床鋪干燥整潔，保持皮膚衛生，尤應注意眼角膜、外陰及臀部清潔，尿布浸濕及時更換，骨突處予軟枕保護并指導家屬多按摩癱瘓肢體，促進血液循環。
7心理護理
患者和家屬對突如其來的患病常感到緊張、焦慮、恐懼、悲傷，對病后生活能否自理及住院費用的問題常有顧慮和擔憂。護理人員應隨時與患者及家屬溝通，多關心、安慰患者，向其說明情緒穩定對治療疾病的重要性，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，取得患者及其家屬的積極配合，此外，應嚴格控制探視，嚴禁和患者講述容易引起激動和憂傷等不良情緒的內容，以免加重患者心理負擔而加重病情。腦出血的發生發展及預后均與人們的情緒活動密切相關，所以護士除了給予治療及多方面的基礎護理外，必須掌握患者的心理變化規律，做好患者的心理護理，滿足患者的心理需要，使他們在絕望中看到希望，增加與疾病作斗爭的勇氣。
參考文獻
【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）11-0177-01
隨著治療手段的日新月異，腦出血的病死率逐漸下降，但致殘率仍然不容樂觀。較高的致殘率給社會和家庭都帶來了極大的負擔。如何促進腦出血患者術后康復盡快回歸家庭，提高生存質量，已經成為醫護人員面臨的新挑戰。自理理論由美國當代著名的護理理論專家多羅西奧瑞姆提出，是指人為了能滿足個體生活需求，維持和增進健康與安定而創造和采取的行為[1]。我院2011年11月至2012年2月對40例腦出血手術患者術后護理中采用自理理論，效果滿意度，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料：80例高血壓腦出血患者，所有病例行頭顱CT檢查明確出血部位。排除嚴重的心、肝、腎、腦干功能衰竭、顱內及全身感染及有凝血功能障礙者， 排除動脈瘤、動靜脈畸形、腦干出血及血腫累及腦干的患者，男42例，女28例，年齡36～76 歲，平均57.5±5.2歲。發病時間30 mL，平均出血量43.2±4.5ml，包括基底節區出血62例，皮層下出血18例。其中破入腦室9例。將該組患者按照術后護理方法的不同分為觀察組和對照組，每組40例，兩組在年齡、性別、出血部位、出血量、GCS評分、臨床表現等方面均無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2護理方法：兩組患者采用的手術方式相同，對照組采用常規護理，觀察組在對照組的基礎上采用自理理論，首先評估患者及其家屬的自理能力，然后進行護理。
1.2.1對患者進行評估：評估的內容為患者意識、語言、吞咽功能、肢體活動、大小便自理程度、情緒狀態等，根據病情、存在的護理問題和相關因素，為患者提供完全補償性保護，部分補償性保護，支持教育3種基本護理方法。
1.2.2完全補償性系統：患者術后處于昏迷狀態，完全不能自理，洗漱、進食、排便均依靠他人協助完成，這時需要護士為他們提供生活、營養、安全等全部的護理，護士的行為是幫助他們接受補償，從而進行了完全補償性護理。當患者術后生命體征穩定，神經系統癥狀不再惡化，48h后可進行康復鍛煉。
1.2.3部分補償系統：當患者意識轉清，可完成一些力所能及的活動，但肢體活動、語言仍存在一定的障礙時，護士、患者、家屬在滿足患者自理需要時共同參與制定護理計劃，其內容包括健康指導和心理護理，口腔護理，肢體功能鍛煉，翻身，進行有效咳嗽，叩背排痰，保持各種導管的通暢以及保持患側肢體的正確位置等。通過部分補償系統和激勵機制，讓患者看到肢體功能的逐漸恢復，建立其康復的信心，主動配合康復鍛煉。
1.2.4支持教育：在患者的康復時期，護理介入主要是為了使患者積極參與健康決策，提高自我護理能力。因此，護士需要反復經常的與家屬和患者進行溝通，提供該時期患者康復的信心，給予患者心理支持和康復所需要的信息支持[2]。護士應客觀地介紹疾病的相關發展過程及預后知識，指導患者進行自我護理，講解腦出血相關的醫學知識，講解如何進行功能訓練，飲食方面的注意事項以及可能會出現的并發癥和常用的預防措施。
1.3評價指標：比較兩組患者的神經功能的恢復和日常生活能力改善。其中神經功能缺損采用神經功能缺損程度評分標準殘疾分級量評分進行評定。日常生活能力（ADL）采用Barthel指數評定[6]。
1.4統計學處理：用（x±s）表示計量資料，組間比較用T檢驗，用頻數描述計數資料，率的比較采用χ2檢驗，采用SPSS16.0統計軟件，以P
2結果
觀察組術前神經功能和生活能力評分分別為34.57±2.31、26.67±17.82，對照組分別為33.56±2.14、26.75±18.43，觀察組出院前神經功能恢復和生活能力評分分別為69.42±5.14、61.52±18.41。對照組分別為41.51±3.08、42.14±21.58，觀察組的神經功能和生活能力的改善情況均顯著優于對照組（P
3討論
腦出血是神經外科常見的疾病，發病率、死亡率、致殘率均較高。近年來，腦出血的發病率有逐漸增加的趨勢。現在越來越多的研究認為，對腦出血患者的護理的最終目標是恢復和增強患者的自理能力自我護理觀念[3]。自理理論對腦出血患者進行評估，準確找出患者及家屬的自理缺陷，根據具體情況向患者提供完全補償性保護，部分補償性保護，在整個過程中護士的責任是幫助而不是替代，強化了患者的角色，減輕了患者及其家屬對護士的依賴。結果顯示觀察組患者術后的神經功能和生活能力的恢復均顯著優于對照組（P
參考文獻
對于腦出血昏迷患者，觀察病情，并積極搶救護理搶救成功率高，降低致殘率和死亡率意義重大[1]。我院自2014年1月～2015年1月收治腦出血昏迷患者50例，效果滿意，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 50例腦出血患者。所有病例均采用CT檢查以明確出血部位，患者排除腦干出血及血腫累及腦干，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）Q8點，也有不同程度的意識障礙。28例男性，23例女性，年齡48～80歲，平均年齡（56.2±5.9）歲。5。出血部位：5例大腦皮質，33例丘腦，9例殼核，3例小腦出血；21例破入腦室出血。出血量20～88ml。平均（42.1±22.1）ml，搶救時間為1～72h；19例淺昏迷，31例深昏迷。
1.2治療方法 本組患者均經脫水處理，以降低顱內壓，并結合脫水、抗炎、止血、神經營養，改善腦代謝等綜合治療措施。
1.3護理方法
1.3.1密切進行生命體征監測 觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、體溫、意識等。加強檢驗，不安患者30min巡視病房，患者常出現昏迷，如煩躁不安，除了圍欄外，使用的腰帶（腰帶應制成棉布，不同部位有不同長度和寬度）等，以保證患者安全。同時安排家庭照顧者，防止患者從導管。觀察肢體的安全狀況、皮膚及肢體的血液循環，并記錄在站立證上的安全帶的使用情況。在兩根手指可以插入到彈性約束是適當的，并定期釋放，患者在睡眠后應解除，加強護理。
1.3.2顱內高壓的護理 早期給予利尿劑、甘露醇等脫水藥物，患者有清醒昏迷、血壓升高，呼吸不規則，脈搏迅速增加，一側瞳孔散，輕反應消失，提示疝，給予甘露醇[2]。
1.3.3外部環境的護理 在床上休息，減少病房的移動，保持安靜，柔和的光線，要有防蚊的設施，齊救援物資，藥品和安全產品。避免動，以免引起出血。插管動作應輕柔，避免腦反射造成，保持通暢，觀察引流量，顏色和性格是否改變
1.3.4營養支持 昏迷患者的消化道出血，腦出血，早期給予鼻飼流質飲食，把床頭抬高30°或45°及左臥位，在胃鏡輔助下電子胃鏡檢查。在本病初應輕，后者需要保證充足的營養，并保持充足的水分。給患者高維生素，高熱量，高蛋白飲食，以確保足夠的營養和水。
1.3.5并發癥的預防 呼吸道護理：取頭部至一側或頭部，頸部后位，設吸痰期間，前1刻鐘吸入氣管內濕化，吸痰吸氧前后，保持呼吸道通暢。呼吸器官切開困難，噴射狀嘔吐，在側臥位，清潔口腔和咽喉后嘔吐，以免吸入導致肺炎。應特別注意口腔護理，并應清除口腔的分泌物，血凝塊，以避免細菌感染引起的細菌傳播的細菌。對細菌培養和藥敏試驗的氣管分泌物，合理使用抗生素，以防止肺炎的發生。壓瘡：床、床、床、干凈、干燥、嚴格無菌操作。在骨部位墊過程紗塊，方形棉枕頭下面的臀部，外用紅花油按摩，定時翻身，2h/次，轉彎的時候注意脖子不能自由，以避免意外窒息的發生[3]。泌尿系感染：每日尿袋，生理鹽水沖洗膀胱沖洗，每2w更換導管1次，放置后尿收集器或留置導管并做好導管護理，密切觀察引流管有無壓迫、扭曲、保持通暢，觀察引流液顏色、重量、每日更換引流袋，嚴格無菌操作。同時，防止逆行感染。下肢深靜脈血栓形成：股靜脈減少1次，每4h，被動運動；穿彈力襪。
1.4觀察指標 記錄本組患者在搶救的情況下，患者家屬在出院前的護理滿意程度，并隨訪觀察預后。按GOS預后，標準是好的，中、重度殘疾，重度殘疾，植物生存和死亡。
2結果
50 例病情穩定31 例，自動出院13 例，死亡6 例。患者家屬的滿意度為92.0%。病情穩定的31 例患者經隨訪6 個月～1 年，GOS 良好率為67.8%（21/31）。50例患者，31例穩定，13例出院，6例死亡。92%的滿意。
3討論
腦出血是一種常見的臨床腦血管意外，腦動脈中大部分腦動脈硬化嚴重的頭痛、惡心、嘔吐、有意識障礙、肢體無力或失語等癥狀的發生。腦出血的變化快，大部分患者年齡較大，身體功能較差，致殘率和死亡率較高[4]。特別是對于腦出血昏迷的患者，隨時有死亡的危險。如果及時搶救，有效的護理，大多數患者都能逐漸清醒。我們在50例腦出血昏迷患者中進行脫水降顱壓，并結合止血和抗炎、脫水、改善腦代謝、神經營養綜合措施，嚴格觀察病情及在治療過程中，注意保持呼吸道通暢、靜脈通道及置管，主動預防呼吸道感染、壓瘡、泌尿系統感染等并發癥，降低致殘率和死亡率[5]。結果顯示，31例患者病情穩定。所以，腦出血昏迷患者快速變化，死亡率高，需要積極進行顱內高壓的控制，呼吸護理，營養支持等護理，以提高成功率，改善患者預后。
參考文獻：
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[2]Sandvei R，Stoa KF，Ulstein M.Radioimmunoassay of human chorionic gonadotropin beta―subunit as an early diagnostic test in ectopic pregnancy[J].Acta ObstetGynecol Scand，2011，60（4）：389-391.
1 臨床資料
1.1 一般資料。2003年―2007年8月收治均經CT或MRI檢查證實的急性腦血管病并發上消化道出血56例,男38例,女18例,年齡22―85歲,平均年齡60歲。腦出血46例,腦梗死8例,蛛網膜下腔出血2例,腦出血量30―60ml, >40ml18例,腦干出血量11ml及13ml,腦梗死面積>2cm26例,意識障礙44例。
1.2 結果。本組輕度失血26例,死亡4例;中度出血21例
,死亡7例;重度出血9例,死亡6例;總死亡率27.6%。其中腦出血死亡14例,腦亡2例,腦梗死死亡2例。
2 護理
2.1病情觀察,嚴密觀察病人生命體征的變化,可直接了解顱內壓和上消化道出血情況。當意識障礙加深、體溫持續升高、心率加快、血壓下降、眼球浮動或震顫、煩躁不安時、說明病變累及丘腦及腦干,提示有上消化道出血的可能[2]。觀察病人嘔吐物、胃液顏色、大便性狀及查大便潛血試驗,確定有無上消化道出血。如病人煩躁、昏迷加重,血壓及脈搏改變,出現胃液呈暗紅色或咖啡色或大便潛血試驗陽性,甚至嘔血、柏油樣便,則說明出現上消化道出血。觀察末梢循環及肢端體溫變化,正確記錄每小時尿量,以估計組織血流灌注及血容量,當末梢循環差及肢端體溫低,尿量
2.2失血量估計。對失血量的判斷,主要根據嘔血及黑便的量、色澤和次數,以及脈搏、血壓的變化來估計。只有對出血量的正確估計,才能作出正確的救治措施。一般認為:(1)輕度失血1500ml時可出現四肢發涼、冷汗、少尿或無尿、神志恍惚等休克征象,收縮壓低于80mmHg,脈搏在120次/min。
2.3 上消化道出血護理。患者出血前癥狀常不明顯,常以突發性嘔血或黑便為主要表現。判斷上消化道出血的體會是:(1)除外中樞性心肺功能衰竭及顱內壓過低的血壓下降或休克,多為上消化道出血引起,且血壓初時常為脈壓差變小,繼而進行性下降;(2)紅細胞、紅細胞壓積及血紅蛋白逐漸下降;(3)大便潛血試驗陽性,血液進入腸道,其蛋白質消化產物被吸收引起的血尿素氮升高;(4)無電解質紊亂及顱內壓改變的意識障礙加深;(5)胃腸減壓管抽得暗紅色或咖啡色液體、嘔血或擠壓腹部時有暗紅色黑便;(6)進行性瞼結膜及甲床由紅潤變蒼白,皮膚濕冷。這些情況均提示病人存在明顯的上消化道出血,應及時積極止血、補充血容量。本組輕度失血26例,所占比例較大,無全身癥狀表現,如無嘔血或黑便常難判斷,需注意反復抽取胃液及以腹脹、難以控制的呃逆、大便潛血試驗及是否尿素氮升高的觀察,及時發現上消化道出血并及時得到處理。
2.4胃管護理。昏迷病人早期留置胃管可通過鼻飼供給營養和熱量,更可通過抽取胃液監測出血和通過灌入藥物預防及治療上消化道出血的作用。我們的體會是:(1)插胃管時要小心,動作不能粗暴,特別是有意識障礙的病人,以避免“鼻腦反射[3]”,即在下胃管時容易引起反射性腦血管擴張,可能引起腦出血病人的再出血;(2)在放置或更換胃管時胃管型號選擇要恰當,鼻飼時避免牽動太大,也要防止病人牽扯而引起胃、食管出血。并注意不要將這樣不當的處理歸結為腦血管病引起,造成治療上的混亂;(3)通過胃管可以每天早上抽取胃液,查看有無出血,并可測量胃液的PH值,以便控制胃內的PH值,防止自身消化和保護胃粘膜。(4)通過胃管清除胃內血液,否則胃內積血多時,刺激胃粘膜造成反復嘔吐,引起胃痙攣而加重出血。(5)遵醫囑,通過胃管灌入藥物。去甲腎上腺素、冷鹽水、凝血酶溶液、云南白藥等,以達到局部止血的目的。
2.5 保持呼吸道通暢。病人胃內存血達250ml左右時可嘔血,在病人咳嗽及吞咽受抑時嘔吐即可引起窒息或吸入性肺炎,增加死亡率。故昏迷病人要取頭偏向一側,抬高床頭15-30°,即使吸出嘔吐物或清理呼吸道分泌物,必要時及早進行氣管切開。
對于急性腦血管病病人遵醫囑應用西米替丁針劑來預防應激性潰瘍的發生[4],但在出現并發上消化道出血前,要預見其發生及危害性,對腦干、丘腦出血、出血破入腦室、腦出血量>40ml及大面積腦梗死者更應嚴密觀察,及早發現上消化道出血。同時,加強對原發病的治療和護理,降低急性腦血管病病人的病死率。
參考文獻
[1] 邊連防,陳曉紅.急性腦卒中的多器官損害[J].中國實用內科雜志,1997,17(11):656.
