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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.279
護理安全是指患者在接受護理的全過程中,不發生法律和法定規章制度允許范圍以外的心理及機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡,是衡量醫院管理水平的重要標志,可以綜合的反映護理人員的工作態度、技術水平和管理水平[1]。而危重病人護理質量安全管理是臨床護理工作的重要內容,為提高臨床危重病人護理質量,我院自2007年5月建立了三級危重病人護理質量安全監控網絡等方法,取得了較好效果,現報告如下。
管理方法
組建危重病人三級護理質量安全管理監控網絡:健全的三級質量管理體系是確保護理質量管理執行度及時、執行力到位、可操作性強的質控組織模式,有利于護理部對危重病人護理質量各個環節分層次實施全面監控和有效控制,最大限度地減少護理差錯和事故糾紛的發生。危重病人三級護理質量安全管理監控網絡,一級由護理部主任、總護士長及骨干護士長組成,是質量控制體系的核心;其職責是研究制定護理質量管理控制的相關事宜,定期檢查危重病人質控情況,并對質量難點進行指導。二級由8名護士長組成危重病人質控小組,是質量管理的關鍵;其職責主要對各護理病區護理質量進行檢查考核,并及時指出檢查中發現的問題,收集各護理病區的建議,然后進行整理匯總,并完善危重病人護理管理規范。三級由各病區護理骨干指控員組成,負責本病區危重病人護理質量檢查,發現問題及時整改,從而不斷提高病區危重病人的護理質量。
建立危重病人護理質量考評機制:全程監控是確保護理質量持續改進的前提;環節質控則是重中之重。護理部通過定期和不定期檢查,及時查找護理質量缺陷并予以修改。定期對照質控標準檢點部位,如ICU、CCU、RICU、NICU等應認真排查護理安全隱患,將危重癥、嚴重并發癥、有護理糾紛趨勢等作為質控的主要對象,建立有效的危重病人登記報告制度和危重病人護理會診制度,嚴防護理差錯發生。護理部要結合實際,細化崗位職責及工作流程,讓具有正確導向的通用標準在護理質控督查中有章可循,并實施連續、動態、全程的共性管理[2],達到放大管理功能倍率的目的。我院完善了護理部、總護士長、病區護士長三級崗位管理體制,并對護理質量進行了追蹤檢查。
制定危重病人護理應急預案:在護理過程中,護士與患者接觸的時間最多,護理人員稍有疏忽就可能發生護理糾紛。為此護理部制訂了具有可行性的護理風險防范預案,并且每項預案都進行了具體的描述,如患者突然發生病情變化時,應立即通知醫生,準備好搶救物品及藥品,配合醫生進行搶救,對重大搶救應及時通知醫務處和護理部,做好病情及搶救記錄。若接到停電通知后,要立即做好停電準備,備好應急燈和手電等。對使用呼吸機的患者,平時應在機旁備有簡單呼吸器備用,如突然停電要立即將呼吸機脫開,使用簡易呼吸器維持呼吸,并及時與電工聯系查詢停電原因。
整合資源,創建優勢:護理部創新護理服務理念和模式,成立了以總護士長為核心的護理專項技術支持中心[3],形成了我院護理人才群,確保了臨床所遇到各種問題的處理都能及時有效,尤其對危重特殊病人、突發病情變化的病人等,保證了護理質量的持續提高。護理部制定以病人為中心的護理服務實施方案,使護理人員都能自覺落實好各項制度。據統計,2009年度病人對護理服務滿意率達99.88%。
提高護理隊伍的綜合素質:護理部每年組織兩次護理人員理論與操作考核,開展“三基三嚴”能力培訓活動,定期組織專家進行現場指導,根據臨床專科護理發展和專科護理崗位的需要,開展對護士的專科護理培訓,不斷提高護士的綜合素質。
結 果
通過不斷完善各項規章制度,建立健全護理質量管理、控制及評價體系,著力培養護士長“大質量觀”意識,重視患者全方位的護理質量要求,加強對管理人員的現代質量教育,探討質量管理持續改進和持續推動的長效機制[4],從而有效地防范了醫療護理糾紛的發生。同時護理部針對性的健全了各項護理安全管理,完善了三級質控機制,為病人提供了技術和服務多層面的支持,并著重加強了危重病人的護理管理,使護理質量安全管理工作從“質量控制和質量保證”向“質量改進及質量持續改進”過渡,取得了較好的安全管理成效。
法律規范：護士護理危重病人時，要嚴格遵守護士的職責，不越軌，一切按護理操作規范、疾病護理常規進行護理。
團隊合作：在對危重病人的搶救和護理要具有團隊精神，醫護之間緊密配合，護患之間良好溝通，使危重病人得到高水平的護理。
管理：合理安排人員，儀器到位，保持良好的功能狀態，搶救物品、藥品完善，專人定期檢查，管理規范，同時嚴格控制醫院感染的發生。
自我發展：危重病人的護理，對護士的專業知識和專業技能有更高的要求，這就要求護士不斷學習，提高自己的專業技能，形成自己的特色技術。
危重癥護理對護士職業要求
首先，護理危重癥病人的護士應有慎獨意識，要有良好的道德修養。
其次，在沒有人看護的情況下，能嚴格按操作規范工作，按要求巡視，要有精湛的監護技能，發現異常情況和問題及時報告，使病人得到及時救治。
無私奉獻的精神：由于危重癥病人病情危急、變化快，需要隨時進行搶救和治療，這就需要護士常加班或因搶救病人延遲下班時間，因此護理危重癥病人的護士要充滿愛心和熱情，具有奉獻精神。
廣博的醫學知識：在對危重癥病人的護理時，需要護士知識全面、技術精湛，及時發現問題，對觀察到的癥狀能迅速反應出其原因和可能發生的結果。
嚴謹的工作作風：巡視、觀察、思考、記錄、詢問均一絲不茍，高度的責任心及訓練有素的觀察能力，能預見病情變化，為病人搶救贏得時間。
危重病人護理要點及質量標準
基本監護：是對生命體征、意識狀態的監護，護士應熟練掌握監護儀器的使用，但同時不要忽視手工操作，尤其是儀器反映指標有異議的。
病情觀察：應用良好的專科知識和護理技術，嚴密觀察病情，隨時發現病情變化，及時報告處理，并預見病情變化。
基礎護理：基礎護理應制度化，但對不同的危重病人要靈活運用，護理要有針對性、個體性、連續性，要進行持續的質量改進，要有危重效果評價，及時糾正不足。
多導管護理：對各種導管要有固定的標識、標記，要注意各導管勿扭曲、打折，保持導管通暢，并定時、定期更換導管或引流袋。
規范操作；在對危重病人的護理過程中，要嚴格無菌操作，嚴格執行醫院的各項護理操作常規，要嚴格做到一人一次一管，嚴防院內感染的發生。
對于外科危重病人，其患者的機體如果處于比較嚴重的應激狀態，那么作為醫生對其進行營養膳食的指導支持就不僅僅是局限在單純地提供所需的營養，特別是這是已沒有必要強調患者滿足熱量的需要，而取而代之更重要的則是使患者的機體細胞獲得身體所需的營養成分，從而更好地進行正常或近似正常的細胞代謝，維持患者細胞的基本結構。這就需要醫生首先要了解危重病人的身體代謝特點，從而為危重病癥的患者制定一個全方位可行的營養膳食方案。
1淺析危重病人代謝特點
因為危重病人隨時可能發生生命危險，處于各種應激狀態。在這種狀態下就會引起以高分解代謝為主的表現形式造成代謝平衡紊亂。
1.1高血糖由于細胞因子和神經內分泌系統的影響，危重病人糖代謝主要表現的特點為：①葡萄糖直接氧化供能減少，糖異生增加，無效循環也隨之增加，使血糖升高；②由于胰島素的抵抗，糖利用出現阻礙。
1.2高分解代謝主要表現特點為：大量的內臟蛋白和瘦體組織分解提供氮源，使其具有強制性，即所謂的“自噬現象”。
1.3高能量消耗的代謝主要表現的特點為：與系統性炎癥和神經內分泌反應相關聯，另外還受到病人的意識狀態、活動程度、肌肉張力、體溫、和治療情況等的影響。如果病情越重，病人的能量消耗就會越多。因為，病患的高能量消耗主要是分解代謝，所以在臨床上很難使病人對營養物質達到完全的需求量。可見，作為醫生，適度降低危重病人的高代謝反應是非常有益處的。
1.4免疫功能出現障礙危重病人初期主要特點表現為在某種程度的細胞免疫出現抑制，隨著病程時間的逐漸增加，隨之持續高分解代謝帶來的營養不良和胃腸道功能出現的障礙，對病人機體的主要免疫功能產生巨大影響，使病患容易病情加重，從而合并各種感染病發癥。
1.5胃腸道功能出現障礙因為危重病人初期的系統性炎癥和神經內分泌反應的影響，加之局部組織代謝出現障礙，使胃腸道功能遭受損傷。另外，如果長期未進食和沒有補充腸外營養，也會致使胃腸道功能損傷。集中表現為腸道細菌和毒素增加和免疫功能損傷。
在危重病人治療的初期，其營養補充的目的主要是維持病患身體電解質、水與酸堿平衡，更好地補充血容量，在其病情平穩、維持電解質、水和酸堿平衡48到72小時后，再根據其身體營養評定的考核結果，按患者的營養需求量對病患進行營養膳食的供給。除此之外，在為病患提供營養膳食時可以添加一些較特殊的營養物質，將會有利于病患身體自身的代謝和免疫功能。
2危重病人營養膳食原則
雖然危重病人有很多類型，但是從整體上看這些處于危險期的重癥病人都有一定的共性，作為醫生都應遵照一定的營養膳食原則對其進行有針對性的營養供給。當危重病人轉入重癥監護病房24小時以內，處于應激狀態過去后，醫生就應及時考慮對病患進行營養膳食的補給；如果不是病人所患疾病的治療需要或病原集體的限制，供給營養膳食，對其進行營養支持時：應遵循先腸內，后腸外；應以腸內補給營養為主；如果病患不能耐受腸內營養，醫生可以采取腸內外相結合的營養補給途徑對危重病人進行營養膳食的供給。除此之外，危重病人的營養膳食補充還包括對能量的補充，維持水、電解質和酸堿的平衡性。
2.1對于危重病人腸內外營養膳食補充原則對于長時間未進食的危重病如果開始恢復腸內營養，應采取循序漸進的補充營養的方法為佳；作為醫生在設計危重病人的營養膳食方案可以為病患加入含有膳食纖維的營養素或配餐，例如，可以為病患設計一些可以便于吸收的粗糧粥或湯。促進病患的身體代謝機能。
2.2醫生為危重病人補充營養要循序漸進，安全第一
2.3由于危重病人身體的水、電解質和酸堿平衡易出現問題，所以要每天為病患多補充水分，可以把一些水果榨成精細的果汁供病患補充營養素和水分。
2.4對于危重病人要合理供能，提供病人所需的碳水化合物，蛋白質。例如葡萄糖可以為病人供給碳水化合物；同時也要避免對病人攝入過多的營養素。
2.5可以為危重病人提供一些魚油，魚油是對危重病人的天然補給，有助于下調病患過度的炎癥的不適反應，促進“巨噬細胞”的吞噬功能，從而有利于改善病患機體的免疫功能。另外，魚油還可減少細胞因子的釋放與生長，影響病患細胞膜的穩定性與完整性，從而有利于維持危重病人在疾病狀態下其血流動力學的穩定性。所以，魚油被稱之為機體有效的且方便的免疫調理營養素。
2.6對危重病人進行實時的機體營養素的監測，以便隨時給予病患有效的幫助，可以為病患提供一些特殊的營養物質，比如：酸奶中的益生菌。另外要注意不要給危重病人在藥劑里調配過刺激的化學藥品，以免對病人的腸道刺激性增強。
對于危重病人的營養膳食配比是困難且復雜的，這需要醫生一定要精確的對病患進行全方位檢查，以確保對危重病患病情的改善，增強其機體免疫的功能，為病人減輕病痛的困擾。
參考文獻
[1]張彩云，耿慶梅.《198例護理病歷存在問題及對策》[J].護理研究，2005.
【中圖分類號】R197.323【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）02-0048-02
隨著社會經濟不斷發展，醫療的衛生體制改革不斷深入，《醫療事故處理條例》出臺，病人的法律意識及維權意識不斷增強。由于急危重病人病情變化相當迅速，病情極復雜，并發癥較多，患者及家屬心理壓力大，心理承受力也差，情緒較容易失控，在急危重病人風險管理中，護理管理員也承擔著很大的風險。為了保障急危重病人的安全，減少護理糾紛發生，我院制定了一系列護理風險管理措施及應對，取得了較好的效果，現介紹如下：護理風險管理指有組織、有系統地消除或減少護理風險的危害和經濟損失，通過對護理風險的分析，尋求護理風險的防范措施盡可能地減少護理風險的發生。
1 危重病人護理中的風險管理：
1.1感染風險：危重病人自身免疫力低下，多在ICU，病種復雜，感染源又多。濫用抗生素的情況仍然存在。護士缺乏院內感染知識和慎獨精神，無菌技術操作技術執行不嚴，意識淡薄。
1.2技術操作風險：護理人員因觀察病情不仔細，忽略重要病情變化，延誤患者治療或搶救。處理或執行醫囑錯誤，“三查七對”不嚴。個別年輕護理人員業務知識及技能相對缺乏。搶救技術掌握不熟悉，遇搶救不知所措。
1.3儀器設備使用風險：測量參數不準確，操作不恰當、感應器接觸不良等。新的儀器設備在使用欠熟練。儀器設備管理不到位，無登記，常規消毒和維護不到位。多數參數設置不合理。
1.4轉運風險：護理人員未履行告知義務，未充分說明病人在轉運途中有可能出現的病情變化和風險。轉運前未充分評估患者病情。搶救設備和藥品準備不充足。轉運路途中監護措施落實不到位，護理人員未能及時發現病情變化，延誤搶救時機。交接班時病情交接不清楚。
1.5用藥風險：搶救藥品管理不夠完善：抗生素類藥物，血管活性藥物，靜脈通道的管理。
1.6非計劃性拔管：和置管不適，管道固定方式欠妥，病人對管道的耐受性差。使用鎮靜鎮痛劑不到位，未有效約束，護理人員宣教不到位。醫療護理操作技術不恰當。
1.7病歷書寫：與醫療記錄時間不統一，內容不相符。護理記錄存在涂改現象多，缺乏專科特色。重要病情變化、護理措施不完整，甚至無記錄。
1.8護患溝通：未履行告之行為：侵入性操作、剪去衣服、取出患者貴重物品、約束帶的使用等。履行告知義務不足或溝通技巧缺乏帶來的風險。護理人員與患者及家屬交流時間少、宣教不到位，造成患者及家屬誤解和不滿，不接受護理和治療。
1.9檢驗輸血：執行檢驗醫囑不及時，結果匯報不及時。采集標本、標本處理不正確。輸血存在相關問題。
1.10病人管理：常見風險常見風險：1）誤吸：咽喉反射減少，護理操作不當。2）壓瘡：危重病人病情危重，大多存在意識障礙。低蛋白血癥、皮膚抵抗力低下。胃腸道功能。3）墜床：病人意識障礙，護理不當。4）突發事件。
2應對措施
2.1嚴格執行無菌操作制度。完善消毒隔離制度。合理使用抗生素，針對性的使用抗生素。各種管道的感染控制，保持引流通暢，預防感染，及時發現，積極處理。
2.2提高危重病人觀察能力，快速撲捉病情變化信息，及時給予處理。嚴格執行查對制度。護理人員學習業務相關知識，提高個人業務水平。熟練掌握常用搶救技術，提高個人心理應對能力，搶救中做到穩、準、快。
2.3提高護理人員合理使用儀器設備的意識，不完全依賴儀器設備所提供的數據，做到主觀與客觀判斷相結合。提高護理人員儀器設備使用能力，完善儀器設置管理登記制度，做到“五定”，使之隨時處于完好備用狀態。
2.4告知其家屬可能發生的風險。護送前，充分評估患者的病情：意識、瞳孔、生命體征，做好護理記錄，根據病情予以充分的準備。通知所到科室做好接待準備，電梯等后勤保障應準備到位。護送時，備齊必要急救藥物及用物，如氧氣袋、簡易呼吸氣囊、口咽通氣道、監護儀等。防范轉運途中有可能發生的意外，如管道扭曲、移位等。患者轉科時按規定與病區護士交接清楚。
2.5搶救藥品數量、品種齊全，有效期內。抗生素類：必要時做藥物試驗。血管活性藥物：準確計算藥物輸注速度（單位的換算），根據病情變化的遵醫囑隨時調整輸注速度。合理選擇輸注通路，盡量選擇中心靜脈輸注。
2.6評估意外拔管的危險因素：病人的意識狀態、管道固定情況、耐受程度、肢體約束是否得當。選擇適當有效地導管固定和約束方法：每班檢查其刻度，氣管插管可用氣管插管固定器固定。規范護理操作程序，嚴格操作。做好心理護理和病人的鎮靜鎮痛工作。加強工作責任心，及時發現并阻止患者自行拔管行為。監測和急救，及時處理，尤其是使用人工氣道管者。
2.7規范、統一護理病歷書寫。書寫護理記錄時要做到及時、客觀、準確、完整，禁止出現遺漏、涂改。應與醫生的記錄相符，不能憑空想象，隨意更改。
2.8嚴格執行操作前告知制度，保護病人隱私權，加強相關法律法規學習。學習護患溝通技巧，提高護患溝通能力。嚴格執行一日清單制度。醫保病人自費的治療項目一定要告知家屬，征得家屬同意并簽字。
2.9及時執行醫囑，建立危急值報告制度。正確采集標本，嚴格執行輸血查對制度及輸血安全管理制度。
2.10常見風險：1）誤吸：應評估病人吞咽功能、咳嗽反射及意識狀態。鼻飼后30min盡量不吸痰。確定胃管位置正確，監測胃殘余量。常規抬高床頭>30度，預防返流。2）壓瘡：護士做好皮膚護理與監測評估，預防壓瘡發生。因病情特殊有可能避免的壓瘡時，應在病歷上做好記載，并填寫壓瘡預報表報醫療部備案。院外帶入或院內發生壓瘡，須及時填寫壓瘡報告表。發生壓瘡時，應將療效及病人的轉歸填寫在壓瘡報表上，以便進行追蹤管理。3）墜床：及時向科主任、護士長報告，于24小時內向醫療部報告并予以登記。及時查明情況，包括事情經過、原因、受傷部位、傷情。妥善保管造成墜床的各種器物。4）突發事件。
通過加強危重病人護理中的風險管理及應對措施，危重病人的護理安全得到有效保證，病人的滿意度有了明顯提高，護士對護理危重病人的責任感、自信心、成就感、主動性有了明顯提高。護理缺陷與糾紛明顯的減少。在以后的工作中，還將要建立風險管理的長效機制，加強對危重病人管理，促進護理質量的持續改進工作。
【關鍵詞】 壓瘡；分析；評價
近年來，國內外對危重病人壓瘡的認識和防治有許多共同之處，但對發生壓瘡的觀點及預防的重點存在某些差異。我國護理資源不足，常常在病人出現壓瘡時才采取護理措施，而不是運用護理程序去發現和解決病人問題。如何根據我國現狀，提高預防危重病人壓瘡的有效性是亟待解決的一個課題，危重病人病情危重，加之長期臥床，極易發生壓瘡。一旦發生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經濟壓力，也會增加護士的工作負擔，嚴重時可繼發感染引敗血癥而危及生命。絕大多數瘡是能夠預防的，但并非全部。例如嚴重負氮平衡的危重病人，因營養不良，損傷后自身組織修復較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴格限制翻身，用現有的護理手段難以預防壓瘡的發生，造成難免壓瘡。因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當。危重病人的壓瘡護理質量可直接反應一個科室，一個醫院的管理水平和護理專業水平。危重病人是院內發生壓瘡的高危人群。 現就我院院外帶入壓瘡36例綜述如下。
一 對象
我院2011年1―11月住院病人20153 例，共帶入壓瘡36例。
二 原因分析
1―11月上報壓瘡發生病人平均年齡65歲，多發生在內科系統及重癥監護病房，病人病情重，生命體征不穩定，基礎病復雜，多為糖尿病，心臟病，腦外傷，導致長期臥床，抵抗力低下。壓瘡高危評分12分的占9例，10分的占6例，∠10分的占21例。難免壓瘡13例，通過科室針對采取相應的壓瘡預防及治療措施，1―11月壓瘡病人出院20例，其中治愈4例，好轉9人次，未愈7人次。
三 管理對策
1 科室正確評估危重病人 :把積極評估病人情況作為預防壓瘡的關鍵步驟，要對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法對高危人群危險因素進行評估，24小時上報護理部。醫院護理部加強臨床督導和審核，制定防范措施：①建立三級護理質量管理體系，制定護理質量標準。根據醫院質量管理目標，成立了護理部―護士長―管床護士，質控三級質量控制網絡。護理部依據二級醫院等級評審中對護理質量、技術水平的要求，制定護理質量標準及考核方法，并在應用中不斷修訂、完善。②健全風險管理組織，強化風險意識。采取全員安全教育方面的培訓方式，盡量減少風險，對風險實行主動管理。。③加強三級督導管理，建立三級護理風險管理模式和信息反饋流程。成立質控小組，充分發揮以人為本的的管理理念，注重細節的管理。每季度舉行風險討論會。
一級督導：適用范圍和內容：科室所有病人，跌到風險評估1―3分，病人發生難免壓瘡（壓瘡評分8―10分）和非難免壓瘡（Ⅰ°壓瘡、評分12―14分），由責任護士進行督導，采取防范措施。
二級督導：適用范圍和內容：科室所有病人，跌到風險評估3―5分，病人發生難免壓瘡（壓瘡評分6―8分）和非難免壓瘡（Ⅱ°壓瘡、評分10分―12分），發生意外事件未引起后果，由護士長督導，采取防范措施。
三級督導：科室所有病人，跌到風險評估>5分，病人發生難免壓瘡（壓瘡評分
④開展護患溝通技巧培訓，有效改善了護患關系。⑤采取了走動式管理。對責任心不強，業務能力較差的護士，要加強檢查、督促、指導。⑥堅持持續護理質量改進與護理風險管理結合原則。各科室質控小組每周對照考核標準檢查1次;各班護士日常工作中自查自糾;護理部不定期深入病房了解察看，每個月組織護士長分組、分項、交叉檢查，找出存在的問題及薄弱環節。
2 各種減壓設備的應用
2. 1 避免局部組織長期受壓和摩擦 :每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數。采取側傾30度方法預防壓瘡，當人體側臥與床成30度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發生的風險； 避免損害皮膚角質層，防止病人身體滑動。
2. 2 分隔式氣圈 可以使身體局部懸空并使分隔帶處皮膚不接觸氣圈。
2. 3 電動防壓瘡氣墊床 通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點，縮短局部受壓時間。
2. 4 防壓瘡涼液墊 使用涼液墊，利用墊內液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。
3 壓瘡重在預防 對能輕微活動的危重病人，每日應進行全范圍關節運動，以維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環，減少壓瘡發生。 指導有效深呼吸，增加身心舒適感；指導并協助雙上肢主動旋轉、屈曲、伸展等活動； 協助下肢被動活動 髖、膝、踝關節作相關的屈、伸、轉等被動活動，開始動作應緩慢放松，每次二十分鐘。 4 清潔護理 保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強的清潔劑。 5 瘡面的處理和保護
5.1 先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據創面情況選用不同清創方法進行清創，用37℃的溫鹽水沖洗創面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進愈合。
5.2 對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；較大的水泡，消毒后抽取泡內液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護。對創面較大滲液較多者，根據紗布潮濕情況，適當增加換藥次數。 5.3 滲出液中膿液較多的創面處理 對膿液較多的創面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復沖洗創面至清潔。
6 病情觀察:嚴密觀察病情變化并準確記錄，每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改計劃，提高護理質量。
6.1 加強責任心 護士應加強責任心，提高對壓瘡危害性的認識，減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發生。
6.2 建立翻身卡 壓瘡預防的重點在加強護理管理上，重視基礎護理，床頭掛翻身卡，翻身后記錄時間、及皮膚情況。
6.3 護士長巡視病房時，觀察患者皮膚情況，檢查翻身卡填寫的準確性和措施的合理性，保證臥床患者翻身卡的使用得到落實。
6.4 使用翻身卡，使患者及家屬了解皮膚護理的方法和重要性，對護理工作起到監督作用，使患者的護理得到全程、有效的管理。
6.5 心理護理 對病人同情、理解和關心，使其樹立戰勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護理。加強護士的心理品質修養。
7 環境管理 病室每日通風，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。
急診科是搶救危重病人最多也是最重要的場所。通過緊急的救治過后面臨的院內轉運：①病情復雜診斷未明確，需要轉運來完成診斷性檢查以明確病因。②經過緊急救治后需送手術或住院繼續治療。轉運時間不長，但風險很高，病人在院內轉運的過程中可能出現脫管、窒息、墜床的不良事件，可能造成病人的病情惡化，甚至造成病人有生命危險。有文獻報道，院內轉運可增加轉運病人并發癥的發生率，病死率也較平常高9.6%[1]。為了保證病人轉運過程中的安全，對我科2012年全年以來加強了危重病人院內轉運的安全護理方面通過全面細致的評估風險，及充分的轉運準備，制定護理措施，以最大限度確保病人在院內轉運的安全，減少并發癥的發生。總結如下：
1 資料的整理分析
1.1 資料的來源 本科室2012年1月份-12月份，危重搶救登記資料中整理出230例典型的病例，其中男110例，女120例，其中心律失常病人35例，急性心肌梗死20例，癲癇大發作18例，昏迷查因18例，多發骨折25例，腦出血45例，脾破裂并發失血性休克25例，重型顱腦外傷并發腦疝24例，上消化道穿孔20例，其中需要機械通氣的25例，需要2個以上通道的135例，1例在轉運過程中突發呼吸心跳驟停。
2 轉運準備
2.1 醫護人員 負責轉運的護士必須工作滿3年以上，本科護士工作1年以上，具有較強的責任心、準確的判斷力及應急能力，心理素質較好，并由負責院前急救的專業醫生及科內配備的有經驗的護工同往護送至檢查或住院治療。
2.2 轉運前病人的病情及風險評估 護士與主管醫生充分評估轉運的可行性，對高風險的危重患者進行預處理是保障轉運安全的重要措施[2]轉運前需詳細填寫危重病人轉運評估單，評估患者的神志、生命體征、身上的管道、用藥情況、移動的方式、安全防護、使用搶救儀器、途中可能出現的變化等，并告知患者家屬，取得同意和配合。
2.3 轉運前的充分準備
2.3.1 監測生命體征，全面掌握病情。送住院的需填寫轉運病人交接記錄單。
2.3.2 抽血備血，通常用留置針建立靜脈通路以確保液體的輸注，檢查各管道是否通暢固定，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，清空尿袋，煩躁的病人適當給予約束，骨折的病人予妥善包扎固定，攜帶必要的搶救儀器如心電監護，簡易呼吸機、吸痰機等，并保證好儀器的性能，攜帶急救箱，過床時避免劇烈搬動病人，轉運時一般采用平車，必要時直接用整床轉運，保證各項準備，有條不紊的進行。護士具備熟練的急救技術，并予患者和家屬實施心理護理，使病人和家屬有安全感，安靜的配合治療和護理[3]。
2.3.3 轉運前10min電話通知相關科室，交接病人主要病情及需要準備的搶救儀器，做好充分準備，以利于病人的后續治療。并攜帶病人的病歷本及相關檢查資料等。
2.3.4 急診手術的病人予開通綠色通道，手術前需佩戴綠色手腕帶，做好術前準備，填術申請單并通知手術室。
2.4 轉運途中的護理要點 患者取舒適，昏迷著取平臥位，頭偏向一側，把床欄防護起來，轉運過程中保證平穩快速，避免劇烈震蕩，護士站在病人頭側，有利于觀察病情變化如病人的神志、生命體征、有無躁動、管道的連接是否完好等，以便發生意外事件時能得到及時有效的救治。
2.5 到達目的地的護理要點
2.5.1 妥善安置病人 要利用省力原則將病人平穩的把病人移至病床或檢查床，注意保護病人隱私。如遇有脊柱、脊髓損傷或疑似損傷傷員，不可隨意搬運或扭曲其脊柱部，搬運時順應傷病員脊柱或軀干軸線，滾身移至硬擔架上，一般為仰臥位，有鏟式擔架搬運則更為理想[4]。檢查時可適當讓家屬陪伴。
2.5.2 對完善檢查的病人回到科室后由高級責任護士或護理組長對患者進行再次評估，觀察病情、保持呼吸道通暢、妥善固定好各種管道并詳細記錄在護理記錄單上，準備后續的治療。
2.5.3 對轉運住院的病人與接方護士做好交接班 雙方核對病人身份，床邊口頭詳細交接病人的病情、管道的連接、輔助檢查、用藥情況、皮膚的完好、貴重物品、目前存在的主要問題等。接方護士測量病人的生命體征，妥善安置好病人，在危重病人轉運單上確認簽名。
3 小 結
轉運危重病人不是一個簡單的過程，而是一個搶救危重病人不可分割的重要組成部分，是一個監護、治療、護理的過程，若操作不當，不僅影響診斷治療，還可發生意外導致死亡，關鍵是轉運人員具備熟練的急救技能和豐富的經驗，通過正確的評估風險，做好轉運前后的充分準備，與相關科室的溝通，取得病人和家屬的同意和配合，并制定全面的防范措施，以達到降低意外事件、危險事件的發生，為搶救危重病人爭取機會，為臨床護理提供借鑒性意見，在不同程度上提高了臨床科室和病人的滿意度。
參考文獻
[1] 莊一渝，虞雪琴，蔡秋琴.ICU病人的院內安全轉運[J].中華護理雜志，2002，37（7）：509-511.
本人就危重病人的心理變化和治療方面對醫學生作一個初步講解，現總結如下。
危重癥患者心理應激強烈，反應的強弱和持續時間的長短，對癥狀的改善以及對治愈的預期，也受到病人對自身疾病的認識，以及病人的心理素質，個性特征，文化水平，家庭經濟狀況等多種因素的影響。故剛進入ICU的醫學生，首先對危重病人的心理特征要有一個初步認識。
危重病人常見的心理特征如下：
1緊張與恐懼危重病人多是突然起病，或突然遭受意外，或者在原來的疾病基礎上，病情加重，生命危在旦夕，常表現緊張與恐懼，心理反應強烈，由于致病原因不同，所以表現出不同的特點。1）、事故導致意外的病人，往往表現出“情緒休克”【2】不言不語，無，表情淡漠，木僵，緘默，緊張懼怕面容。2）、急性創傷致殘，意外事故毀容或臟器損傷的病人，由于對疼痛、死亡和病情惡化的懼怕和對日后殘疾、生活能力喪失的擔心，常表現出驚慌和恐懼的心理。3）、急性心衰、急性心肌梗死和肺梗塞的病人，發病時由于心前區、胸前區疼痛，病人往往手捂胸前、面色蒼白、出冷汗、屏氣、閉眼，不敢抬手抬腳，更不敢翻身，這種頻死的體驗，使病人陷入極度的恐懼而難以自拔。4）、休克病人往往面色蒼白，大汗淋漓，四肢冰冷，表情呆滯，嚴重者瀕臨死亡，病人可有煩躁不安，甚至超限抑制。5）、昏迷病人一旦搶救脫險，神志逐漸清醒，多種心理問題隨之而來，如怕留有后遺癥，怕再度昏迷陷入險境，心理負擔較重。6）、急性感染病人，如大葉性肺炎，ARDS，常表現高熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀，病人可緊張恐懼，拒絕說話，不敢呼吸和咳嗽。7）、大量嘔血、咯血如食管靜脈曲張破裂出血、支氣管擴張破裂咳血等病人，精神常高度緊張和極度恐懼。
2焦慮焦慮常發生于病人對病因、疾病轉歸和治療效果不明確的情況下。危重病人只要神志清楚，均有不同程度的焦慮。常表現為煩躁不安，敏感多疑，激惹性增高。
3孤獨與抑郁危重患者多數是急診入院，對離開家庭和工作，入院后的陌生環境缺乏心理準備。尤其是ICU，于外界隔離，家屬探視時受到病情和時間限制，醫護人員與病人談心的時間不多，在這種環境里病情稍有好轉，病人就會產生孤獨感。加之病房內各種搶救器材，如氧氣、吸痰器、呼吸機、急救車等，也容易使患者觸景生情，這就更增加了心理問題的復雜性。
4憤怒與抗治有些患者尤其是意外傷害者，多面帶怒容，雙眉緊鎖，由于憤怒可表現尖叫，遷怒于醫護人員，服毒自殺未遂者常更暴躁、易怒、可喊叫不止，因委屈和挫折而失去自制能力。自感救治無望和自殺未遂的病人，常產生抗拒治療的心理。
5期待與依賴危重病人由于身體的衰弱，生活自理能力差，又渴望生存，期望迅速康復，病人角色強化，往往一切以自我為中心，對醫護人員、家屬、朋友依賴性增強，期待得到更多的照顧。
6沖突長期慢性疾病，如風濕性心臟病、冠心病、慢性阻塞性肺氣腫等，病情反復發作而住院，在急性發作時，既懼怕死亡，又怕麻煩他人，而產生求生不能，求死不成的動機沖突。
我們碰到以上情況，應該怎樣處理呢？應該通過心理護理知識與技術，改善病人的心理狀況與行為，使之有利康復。以下是醫學生在進入ICU后，對危重患者心理情況的一些認識及了解。
1穩定情緒對于危重病人，時間就是生命，必須分秒必爭，盡快救治。同時也應牢記，這類病人情緒反應強烈，而情緒對疾病又有直接影響，因此穩定病人的情緒是不可忽視的工作。我們醫護人員要富有責任心、同情心，要熟知危重病人的心理特點。得到緊急信息應立即前往探詢病人，一定要有禮貌、誠懇和自然地詢問病人或家屬的有關情況；要沉著、穩重、嚴肅、有序地搶救護理，這樣可以穩定病人的情緒。
2理解支持對危重病人要理解，并能諒解過激行為。對于自殺未遂者不能訓斥、嘲諷、譏笑，更不能遷怒。在搶救的恢復期，要對其進行認知療法，改變錯誤認識，建立正確的人生觀，改善其心理狀況。對身心疾病患者，要進行雙重治療，在進行積極的生物學治療同時，也要進行心理治療。心理治療包括以下幾種治療法;1)、一般心理治療法，要抓住病人的心理活動，必須通過多種渠道，探索病人的心理狀況。2）、環境心理法，是改善ICU的環境，逐步緩解病人對ICU的陌生感。3)、語言心理法，是通過醫患交流中的語言技巧，改善病人心理狀態的一種方法。4)、遵醫行為法，是保證治療、護理措施得以實現的重要條件。心理否認反應對病人的精神具有保護作用，是一種心理防御反應。由于病人是因恐怖而產生否認心理，突然的、過重的刺激會使病人心理難以承認，故需根據病人的心理承受能力，逐步地使其認識到自己的病情及其治療措施，以充分的信心配合醫護完成治療工作。
3優化治療環境盡力創造優美、舒適的治療環境，如室內色調應是使人情緒安靜，平穩而舒適的冷色，如藍色、綠色。要保持室內安靜，創造一個安全、可靠和諧的氣氛和環境。
通過以上的講解，使醫學生對ICU中的危重病人的心理動態及如何處理和護理，有了初步的認識和了解。為他們日后成為，真正的ICU醫生，打下堅實的基礎。
研究證明，合理的營養支持是搶救和治療危重病人必不可少的環節，正因為如此，近年來腸內營養在危重病人中的應用得到了長足發展，腸內營養不僅能夠保護胃腸黏膜，維護胃腸功能，還能夠維持正常的內臟血流。危重病人的身體狀態處在高度分解代謝的狀態下，場內營養可以為病人供給充分的能量，以糾正負氮平衡，還能夠防止因細菌移位造成的腸源性感染。本文對2011年1月――2012年1月在我院住院，并施行腸內營養的68名危重病人的護理方法進行回顧性分析，詳見如下。
1資料與方法
1.1一般資料資料的選取為2011年1月――2012年1月在我院住院，并施行腸內營養的68名危重病人。68名患者中，男性患者41名，女性患者27名；年齡最小的18歲，年齡最大的88歲，平均年齡為47歲。在所患疾病上，有39名患者診斷為重度胸腹復合傷，有14名患者被診斷為頭胸復合傷，15名患者診斷為多器官功能障礙綜合癥，68名患者均存在腸胃功能問題，不能經口進食，經專業診斷需要進行營養支持治療長達7天以上。
1.2方法患者在開始腸內營養治療后，定期對患者的血清白蛋白、血紅蛋白和血糖進行連續監測。
1.3營養支持給予途徑①經鼻胃管途徑：此種營養支持給予途徑適用于腸胃功能狀態正常，施行期間沒有出現昏迷，或者在短時間內尚且可以完成鼻飼給予營養途徑到口服飲食這一過渡的病人。②經鼻空腸置管喂養：若患者腸胃功能處于正常狀態，且沒有昏迷，或者在短時間內能夠完成鼻飼給予營養途徑到口服飲食這一過渡，那么可以使用此營養支持給予途徑，此方式能夠使因導管途徑問題產生的誤吸和返流發生幾率降低。③經胃、空腸造口喂養：這種方式因其具有創傷性，所以適用于需要長時間進行腸內營養的患者，這種方法需要運用手術造口的方式將營養管放置到胃或空腸內。
1.4腸內營養的應用原則腸內營養的應用要充分考慮到患者的腸胃功能，可以選擇要素型和整蛋白型兩種腸內營養類型。要素型腸內營養劑：百普素、百普力。整蛋白型腸內營養：使用這類腸內營養供給的患者因要使用安素、能全素，所以患者的腸道功能要處于一種較為良好的狀態。在進行腸內營養治療的過程中，要注意對患者血糖和電解質的測定，詢問患者胃腸道情況，根據患者的不同身體狀況調整腸內營養液的劑量和濃度。
1.5喂養方式①一次性投給：這種方式是把調配好的腸內營養食物一次性注入，這種方式存在諸多并發癥。②間歇性喂養：就是分次給予所需的腸內營養食物，注入頻率為3-4小時給予一次，若需重力滴注，注入頻率為30-40分鐘給予一次。③連續滴注：這種方式需要借助于腸內營養泵，對患者連續性20-24小時內進行滴注，因為此種方式需要時間較為長久，就要求患者能夠具備較好的耐受力。④循環滴注：此種方式需借助于輸液泵的控制，在一定的時間內進行持續泵入。
2結果
在資料所選取的68名危重病人中，有4名患者發生了較為嚴重的消化道出血而中止鼻飼，其余64名患者耐受性良好，68名患者在接受營養支持療法后2周，測量患者血糖、血紅蛋白、血清白蛋白的水平恢復到正常。
3討論
3.1營養支持的基本概念營養支持是指為治療或緩解疾病，增強治療的臨床效果，而根據營養學原理采取的膳食營養措施，又稱治療營養。所采用的膳食稱治療膳食，其基本形式一般包括治療膳、鼻飼、管飼膳、要素膳與靜脈營養。是維持與改善器官、組織、細胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發生的主重要措施。腸內營養支持的適應證包括：①經口攝食不足或不能經口攝食者。口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后；營養素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；中樞神經系統紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。②胃腸道疾病。胃腸道瘺；炎性腸道疾病（潰瘍性結腸炎與克羅恩病）；短腸綜合征；胰腺疾病、腸道準備。③胃腸道外疾病。腫瘤放療和化療的輔助燒傷和創傷；術前和術后營養支持；心血管疾病；肝病、腎病、腸外營養的過渡；先天性氨基酸代謝缺陷。腸內營養支持的禁忌癥包括胃腸道功能衰竭；完全性腸梗阻；嚴重的腹腔內感染。
3.2危重病人腸內營養的護理
3.2.1鼻飼管的護理鼻飼管的選擇大多數為采用鼻腸胃管或者是鼻胃管，導管放置后，要注意對存在躁動或不配合的患者進行適當的約束，以防導管的意外拔出。導管的固定要使用無侵入性的固定方法，將長方形繃布的上端貼在鼻尖下端，然后再把繃布的下端撕開，左右交叉后螺旋粘于鼻飼管。護理人員在對患者進行鼻飼喂養的時候，要注意檢查鼻飼管的位置是否正確，并抽取胃液，這樣能夠保證腸內營養的順利進行。為了防止導管堵塞，要注意以下幾個方面：①如果持續性輸注高濃度營養液，要每隔2-4小時用10-20毫升溫開水對導管進行沖洗，間隔24小時要更換體外輸注管。②如果需要經鼻飼管給予藥物，要注意不同的藥物區分輸注，這樣可避免藥物和營養液混合。
3.2.2營養液輸注的護理營養液的溫度要有效控制在35-37攝氏度之間，如果天氣寒冷，要輸液時要先加溫輸注，輸液增溫器的使用應放置在輸液管道上離輸入口的段上，還要注意更換增溫器的位置，以防局部溫度過高。護理人員在進行營養液調配的時候，要注意檢查營養液的外包裝和出廠日期，避免把過期、污染的營養液輸注給患者，在進行操作前，要注意對手部的清潔，營養液要搖勻。營養液開啟后的放置條件是，2-8攝氏度條件下不超過24小時。輸注營養液時的正確是取臥位，頭部抬高30-45°，輸注后半小時可調整。
3.2.3口腔護理經總結及研究，很多腸胃置管的病人，會發生口腔炎。這主要是因為一旦口腔腺體長時間缺乏食物刺激，口腔內唾液分泌會逐漸減少。所以，對于腸胃置管的患者，護理人員要指導幫助其進行漱口，一般使用水或者漱口液，昏迷患者要用生理鹽水對整個口腔進行擦拭。
3.2.4心理護理有的危重病人實施了氣管切開，多個引流管會對患者產生刺激，引發疼痛；進行腸內營養支持的過程中，患者也會發生反復性的腹脹和腹瀉，這些原因都會使患者對治療產生抗拒心理，不愿積極配合醫護人員的治療。這時候護理人員要耐心解釋相關知識給患者及家屬。諸如腸內營養的優點、在進行腸內營養支持過程中可能會出現的并發癥等，要及時對患者及家屬進行詳細介紹并進行詳細溝通，及時處理出現的問題，使患者能夠信任和依賴于護理人員。
4小結
危重病人是臨床營養支持最重要的群體之一，這是因為患者出現的應激性分解代謝增強，危重病人因為疾病原因很多還實行了機械通氣、氣管切開等，其能量消耗增大，對營養的需求也就隨之增高；另一方面，危重病人的肝腎功能不全，營養負荷地下，會出現代謝紊亂現象。經研究，臨床上及早給予患者胃腸營養支持并進行科學合理的護理措施，能夠使患者內環境紊亂明顯降低，改善患者生活質量，并使患者死亡率降低。
參考文獻
[1]嚴海萍.危重病人的腸內營養應用及護理[J].青海醫藥雜志，2006（36）.
1.1 護理文件的法律效應 護理文件既是搶救處理過程的真實寫照,又是處理糾紛事故的法律依據,對病人到院時間、接診時間、生命體征記錄應寫明具體數據,不能含糊其辭,因為入院的時間常常反映入院時病人狀況與醫務人員搶救是否及時,是醫療糾紛的焦點。對各種醫囑、病情記錄、會診、病人離院或死亡時間也應準確記錄,保持與醫療文件的同步一致性。如搶救時來不及記錄,允許補記,但補記內容必須真實,并在6 h內完成。
1.2 護理管理制度欠缺引起的潛在性問題①護理人員應急能力低,安全意識不夠O常由于低年資護理人員缺乏急救經驗,理論知識不能很好地應用于臨床,對危重病人評估能力差,不能熟練使用搶救設備,救護技術不嫻熟,風險意識和法律意識不強。
② 口頭醫囑多:在搶救過程中醫生下達的口頭醫囑沒有復述或沒有聽清就執行,有時因聽不清而用錯藥或重復用藥。③搶救儀器發生故障。由于平時疏于檢查維護,搶救時出現儀器故障,如中心吸引無吸力,監護儀出現黑屏,測不出生命體征等醫學教育|網整理搜集。④意外事件,如意識不清者如疏于防范易發生墜床、撞傷,嘔吐、咯血可導致窒息,急危重病人在運送途中可能發生心跳驟停。⑤語言溝通不足。未能急病人所急,對病人及家屬提出的合理或不合理的要求,未能做好認真、細致的解釋工作,也有因服務態度不好引發的護理糾紛。⑥ 物品的保管。病人死亡后若無家屬,應由兩名護士同時清點病人的財產,對貴重物品要列出清單,交給護士長保管,不能一人去整理病人的遺物,單獨值班時請醫生見證,以免事后發生糾紛。
2 防范措施
2.1 加大普法力度增強法律意識的前提是知法、懂法,護理部要經常舉辦專題講座和培訓班,把普法工作與職業道德教育和繼續教育相結合,進行相關法律知識的培訓。
在危重患者護理中，家屬是患者最重要的看護者和社會支持者，家屬過度的焦慮不僅影響自身的健康，同時也會影響患者的情緒，以及患者的救治和康復。隨著醫學模式的轉變,護理對象已由個人擴展到個人,家庭和社區.在危重病人護理中,往往忽視與病人家屬的交流,更無暇顧及對家屬焦慮心情的反饋.在普外科絕大多數病人家屬都存在著不同程度的焦慮,如何做好家屬的健康教育,使其成為病人堅強的支持者,這對病人來說是極為重要的.
1 危重病人家屬焦慮的相關因素
所有危重病人家屬均存在不同程度的焦慮,產生焦慮的主要因素是病人病情進展與預后,其他相關因素包括: ①各種搶救設備及病人身上的各種管道是導致家屬恐懼,哭泣的主要因素;②沒有休息場所,是導致家屬經常感到疲勞,睡眠差的主要原因;③病人家屬對病情了解少,擔心病人預后,渴望獲取有關知識,而醫護人員忙于病人救治卻忽略家屬感受是導致家屬語言偏激,挑剔,甚至有攻擊的主要因素;④對環境陌生,缺少溫暖是導致家屬產生焦慮的又一主要因素;⑤由于親人突然病情加重,100 %家屬認為生活規律全被打亂;⑥由于經濟較差,病人費用較多,總擔心收費不對,60 %左右有怕多收費而致焦慮.
2 護理
有研究表明,多種刺激作用于人體,最終出現包括焦慮為主的一系列心理應激反應和以軀體癥狀為主的生理應激反應,強烈而持久地反應不僅能降低機體抵抗力,使個體處于多種疾病的易患狀態,甚至患病[1].
2.1加強心理護理 人是心理與生理的統一,人對客觀事物的反映是一個主觀能動的過程.因此做好心理護理,可使家屬心理由懦弱變為堅強;在信念上由悲觀變為有信心;在心理控制上由盲目變為自覺[2] .護士應注意與家屬之間的有效溝通并注意觀察家屬的心理變化,對他們家庭的不幸表示同情并給予關心,愛護和尊重,讓他們明白此時此刻他們是病人最有利的支持者和保護者 [3] ,如果他們在病人面前表現出緊張不安,哭泣,只能加重病人心理負擔,使其喪失治療信心;反之,如果他們以平靜,充滿自信的態度出現在病人面前,則會減輕病人負擔,使其樹立戰勝疾病的信心.教會家屬自我調整和放松方法,如向護士傾訴焦慮感受,臥床休息等.
2.2加強健康教育 指導家屬食用高蛋白,高維生素和高熱量飲食,以提高機體抵抗力,給病人提供有效的支持.及時向家屬介紹病人病情變化,治療原則,以安撫家屬;指導家屬做一些力所能及的護理,使家屬注意力得到轉移,使病人與家屬之間關系更密切.但注意不能過分依賴家屬,應在保證其充分休息的前提下做些力所能及的事.向家屬介紹病區環境及醫院環境,對家屬提出的問題給予詳細解答,以消除由于環境陌生所致的焦慮,與家屬共同制定病人的護理計劃.
2.3合理收費,及時解答家屬的疑問 病人的收費采取一日清單制,即每日發放一次清單,對家屬不明白的項目給予耐心解釋,以增加收費透明度,使家屬放心.
2.4提高護士的整體素質 護士在工作中沉著,冷靜,果斷,不僅直接影響醫療效果,對病人和家屬情緒也產生明顯的影響[4]。護士的影響力取決于護士高尚的醫德,扎實的護理知識和熟練的操作技術,在危急時刻鎮靜,自信,忙而不亂,有條不紊地搶救病人,能給病人及其家屬帶來希望和勇氣,激勵他們樹立戰勝疾病的信心.當病人及其家屬心理變化時,一句"你做得很好","你行,你能行",對病人家屬都是莫大的鼓舞.通過采取心理護理后,100 %家屬焦慮心理得到減輕.家屬是危重病人最有力的社會支持者,做好家屬的健康教育,使他們擺脫心理危機,使病人獲得充分的支持,有利于病人早日康復.
2.5設立家屬休息室 房間色彩應淡雅,有鮮花,被褥應舒適,使家屬猶如回到家的感覺;對睡眠有障礙者給適當鎮靜催眠藥,以保證休息.使他們能時時處處體會到醫護人員對他們的關心愛護.
參考文獻
［1］趙麗華,潘長玲,欒芳.普外科危重病人家屬焦慮的常見癥狀及護理J .護理研究,2003 ,17(5A):585 - 586 .
［2］李立紅.急診外科腦血管意外病人家屬焦慮相關因素的調查分析J .中華護理雜志,2000 ,35(2):71 - 74 .
1 對壓瘡的認識
壓瘡最早稱為褥瘡，來源于拉丁文“decub”，意思為“躺下”，因此容易使人誤解為壓瘡是由躺臥引起的潰瘍。實際上，壓瘡常發生于躺臥或長期坐位（如輪椅）的病人，而并非僅由躺臥引起。引起壓瘡最基本，最重要的因素是由于壓迫而造成的局部組織缺血缺氧，故稱為“壓力性潰瘍”更妥當。
壓瘡是身體局部組織受壓過久或者長期物理化學因素的刺激引起神經營養紊亂及血液循環障礙，局部組織持續缺血營養不良致使皮膚失去正常功能，而引起的組織缺損和破壞。壓瘡是臨床常見的并發癥，不是原發病，它大多是因其他的原發病未經很好的護理而造成的損傷。一旦發生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經濟壓力，也會增加護士的工作負擔，嚴重時可繼發感染引敗血癥而危及生命。絕大多數圧瘡是能夠預防的，但并非全部。例如嚴重負氮平衡的危重病人，因營養不良，損傷后自身組織修復較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴格限制翻身，用現有的護理手段難以預防壓瘡的發生，造成難免壓瘡[2]。因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當。危重病人的壓瘡護理質量可直接反應一個科室，一個醫院的管理水平和護理專業水平[3]。危重病人是院內發生壓瘡的高危人群。
1.1受壓 對病情危重的病人需給予各種治療和儀器進行監測及治療，這些治療性管道和檢測導線可能限制病人軀體活動和變化，使病人活動能力下降，造成病人皮膚長期受壓。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯合作用所致。
1.1.1垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織受持續垂直壓力，Cinsdule提出，在9.3kPa的壓力持續2小時以上，就可能引起不可逆的細胞變化，這提示每隔一段時間就有減輕壓力的必要性[4]。
1.1.2摩擦力 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層。
1.1.3剪切力 如危重病人平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床頭之間出現平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導致剪切力的產生，引起局部皮膚血液循環障礙而發生壓瘡。
1.2 潮濕 在潮濕的環境下病人發生壓瘡的危險會增加5倍[2]。
1.3 年齡 發病率與年齡呈正相關。50歲以上病人較50歲以下病人發病率高出7～8倍[5]。
1.4營養狀況 血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/l是較好的化驗剪切點[6]，對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用。
1.5 吸煙 吸煙者壓瘡的危險性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍[7]，吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關。
1.6認知功能 意識不清者較清醒者發生壓瘡的危險性顯著增高。
1.7 藥物 危重病人長期使用鎮靜劑、類固醇導致機體抵抗力及活動能力下降也是壓瘡發生的危險因素。
1.8 高熱 皮膚壓瘡與體溫的關系密切，根據文獻報道昏迷病人在20小時內發生壓瘡：發生壓瘡病人平均體溫大于38.5℃；未發生壓瘡病人的體溫平均小于37.5℃[8]。有研究表明：體溫上升1度，代謝率增加10%，因此體溫過高也是壓瘡發生的危險因素。
1.9 體重 消瘦者較肥胖者發生壓瘡的機率高[9]，但肥胖的危重病人脂肪組織血液供應相對較少及活動困難，在床上翻身時易被拖拉，而導致壓瘡的發生。現已證明，壓力大小與壓力作用時間呈拋物線關系，既較大壓力產生壓瘡所需時間比較小壓力短[10]。
2 危重病人壓瘡的護理
2.1正確評估危重病人
把積極評估病人情況作為預防壓瘡的關鍵步驟，要對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法，已在世界各醫療機構廣泛應用。
2.2 壓力 各種減壓設備的應用
2.2.1 避免局部組織長期受壓和摩擦
每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數。采取側傾30度方法預防壓瘡，當人體側臥與床成30度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發生的風險[11]； 避免損害皮膚角質層，防止病人身體滑動。
2.2.2 分隔式氣圈 可以使身體局部懸空并使分隔帶處皮膚不接觸氣圈。
2.2.3 電動防壓瘡氣墊床 通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點，縮短局部受壓時間。
2.2.4 防壓瘡涼液墊 使用涼液墊，利用墊內液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統用于預防壓瘡的烤燈現已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發性。
2.3 壓瘡重在預防 對能輕微活動的危重病人，每日應進行全范圍關節運動，以維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環，減少壓瘡發生。 指導有效深呼吸，增加身心舒適感；指導并協助雙上肢主動旋轉、屈曲、伸展等活動； 協助下肢被動活動 髖、膝、踝關節作相關的屈、伸、轉等被動活動，開始動作應緩慢放松，每次二十分鐘。
2.4 清潔護理 保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強的清潔劑。
2.5 環境管理 病室每日通風，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。
2.6 飲食護理 營養不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發生的機率，延遲創面愈合及疾病的轉歸，免疫力降低等。要根據患者的具體情況調節膳食結構，加強營養支持。
2.7 瘡面的處理和保護
2.7.1 先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據創面情況選用不同清創方法進行清創，用37℃的溫鹽水沖洗創面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進愈合。
2.7.2對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；較大的水泡，消毒后抽取泡內液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護。對創面較大滲液較多者，根據紗布潮濕情況，適當增加換藥次數。
2.7.3滲出液中膿液較多的創面處理 對膿液較多的創面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復沖洗創面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內引起異物反應，影響組織愈合的缺點[12]。
2.7.4 創面結痂且痂下有膿液的壓瘡護理 先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創面部位，使干痂軟化。從痂面的一側分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復濟均勻的噴灑在創面上，加紅外線照射15min每日2次。
2.7．5 創面應用氧療 用塑料袋罩住創面，固定牢靠通過一小孔向袋內輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較多的創面，先清創再用氧療，在濕化瓶內放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分乙醇，抑制細菌生長，減少分泌物，加快創面愈合。氧療法是利用純氧抑制創面厭氧菌的生長，提高創面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。
2.7.6嬰兒護臀霜配合保鮮膜使用 大量的研究證明，濕性環境更有利于創面上皮細胞形成，使創面不經過一般的結痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環境快10倍[13]。此方法屬于密封式創面濕潤療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護臀霜可以造成一種濕潤環境，保鮮膜包敷可以形成一個密閉環境，控制水蒸氣的蒸發，有效隔絕液體和細菌侵入，快速創造出有利于傷口愈合的濕潤環境。同時，壓瘡傷口的濕潤環境，可減少保鮮膜和創面的粘連，在更換保鮮膜時不會損傷肉芽組織和新生上皮組織，創面的疼痛會減輕[13]。
2.7.7凡士林 可減少皮膚的摩擦，起保護膜的作用，對皮膚形成封閉性油墨[14]，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機會；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。
2.8 壓瘡的物理治療和藥物應用
2.8.1壓瘡傷口濕敷
1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快[15]；減少炎癥反應及痂皮形成；降低感染的危險；減輕疼痛。
2.8.2 雞蛋內膜覆蓋 清創后用雞蛋內膜覆蓋，將其平整緊貼于創面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創面1厘米[5]。
2.8.3 碘伏 是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、促進創面干燥、擴張血管、促進血液循環、軟化和消散硬結作用[16]，對粘膜無刺激，無腐蝕性，涂于局部表面可形成一層保護膜，保護創面及周圍皮膚，防止細菌直接進入創面，促進創面的愈合。
2.8.4 傷口有感染時，周圍出現紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細胞升高，可做傷口細菌培養和藥敏實驗，按醫囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。
2.8.5 胰島素聯合654-2治療壓瘡 胰島素可增加葡萄糖的利用，促進蛋白質的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮痛作用；濕潤，有利于創面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創面后，可以改善局部循環，促進傷口組織對葡萄糖的攝取和利用，促進蛋白質的合成，減輕疼痛，加快組織生長，縮短壓瘡愈合的時間[17]。
2.8.6 胰島素聯合苯妥英鈉治療壓瘡 研究發現胰島素有成纖維細胞生長因子樣作用，能促進成纖維細胞的生長和膠原合成[18]。苯妥英鈉能顯著增加創口局部膠原沉積和血管形成，增加創口巨噬細胞的數量和功能，有效促進肉芽組織增生，加快創口愈合。
2.8 病情觀察
嚴密觀察病情變化并準確記錄，每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改計劃，提高護理質量。
2.9加強責任心 護士應加強責任心，提高對壓瘡危害性的認識，減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發生。有研究顯示護理工作的重點在于及時識別高危因素，準確預測危險性，以便采取相應的護理措施。
2.9.1 建立翻身卡 壓瘡預防的重點在加強護理管理上，重視基礎護理，床頭掛翻身卡，翻身后記錄時間、及皮膚情況。
2.9.2 護士長巡視病房時，觀察患者皮膚情況，檢查翻身卡填寫的準確性和措施的合理性，保證臥床患者翻身卡的使用得到落實。
2.9.3 使用翻身卡，使患者及家屬了解皮膚護理的方法和重要性，對護理工作起到監督作用，使患者的護理得到全程、有效的管理。
2.10 心理護理 對病人同情、理解和關心，使其樹立戰勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護理。加強護士的心理品質修養，注意心理護理中的“負反饋”現象[19]。
3 小結
危重病人的圧瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護理干預，嚴格執行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進行心理護理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復，使護理質量得到保證。
參 考 文 獻
[1]林小玲，壓瘡的預防和治療[J]全科護理，2008，6（1B）：101.
[2]劉紅，付小悅。壓瘡危險因素評估及預防研究進展[J]中國護理管理，2007，7（2）：50-51.
[3] 黃春菊，韓蓮英，謝帆英.循證護理在危重病人中的應用[J]，家庭護士，2007，5（12C）：68-69，
[4]陸微，溫濱，謝暉，等.臨床壓瘡護理預防及基礎循證研究[].國際護理學雜志，2006，25（4）：247-249.
[5]周蕭.淺談壓瘡護理[J]當代醫學2008，8（147）：134.
[6]董文軍.壓瘡護理的新進展[J]甘肅中醫，2007，20（4）：124.
[7]彭翠蘭，劉梅.臨床壓瘡患者原因及對策[J]當代醫學，2009，15（3）121.
[8]李莉.重型顱腦損傷伴神經性高熱患者預防壓瘡的探討[J]中國實用醫學，2009，4（2）81-82.
[9]廖林英，韋素惠.壓瘡危險因素預測管理的研究進展[J]護理實踐與研究，2009，6（5）：96.
[10]Gebhardt KS.Pressure ulcer research:Where do we go from here.[J].Br J Nurs，2004.13(19):14-18.
[11]王冷.壓瘡的管理（二）[J]，中國護理管理，2006，6（1）：63.
[12]張小冬，陳愛萍.褥瘡的預防與進展[J]，中國全科醫學，2006，9（11）：920-922.
[13]游兆媛，樊楊.濕性愈合療法治療潰瘍期壓瘡的臨床應用[J]護理研究，2006，20（3）下旬版：819.
[14]羅廣珍，秦春華等.凡士林預防壓瘡體會[J]中華臨床醫學研究雜志，2006，12（8）：1069.
[15]Moues CM，van den Bemd GJ，Heule F，et al.Comparing conventional gauze therapy to vacuum-assisted closure wound therapy.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2007，60:672-681.
[16]王新紅，楊麗霞.碘伏在壓瘡護理中的應用[J]醫學創新研究，2008，5（32）120.
