時間：2023-08-27 15:11:43
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隨著我國經濟與醫療事業的發展的不斷發展，我國大于60歲的老年人口所占比例不斷增高。骨科疾病多數發病急，進程快。患者精神上無準備，痛苦大，身體與精神上承受巨大的痛苦。老年人由于骨科退變，身體新陳代謝較慢，且多數合并有其他慢性疾病。手術風險大，術后并發癥多。老年患者應患病住院，原來的環境改變了，缺乏與其他人的交流，易對手術治療產生抵抗心里，因特別注意。本人回顧總結在我科對于老年骨科患者的護理，總結如下
1 資料與方法
1.1一般資料 以2103年1月～2015年7月我科收住的53例患者為對象，年齡60～83歲，平均73歲。其中扭傷14例，摔傷23例，車禍16例，住院時間14～27 d，術后并發癥4例。
1.2圍術期的護理方法
1.2.1術前護理
1.2.1.1一般護理 為患者做好X線、CT等檢查，充分了解患者身體情況，并評價患者手術中可能的影響因素。對于有糖尿病、高血壓等疾病的患者，積極進行治療，將血糖、血壓控制在正常或手術可接受的范圍內。抬高患肢，消腫，有利于手術進行和手術后的回復。護士做好相關手術部位的備皮，做好徹底消毒。讓患者在床上練小便，對于開放性傷口，放置人工留置物等可能感染的患者，預防性應用抗生素。手術前禁食12 h，禁水4 h。保證患者睡眠充足，充分休息。對于心理焦慮，失眠的患者，適當應用鎮靜劑。
1.2.1.2心理護理 向患者充分介紹病情與手術的注意事項，讓患者充分了解手術的必要行、好處、術后并發癥、功能鍛煉的必要性及方法交代清楚，尤其是致殘手術之前，更應向患者講清傷后假肢的安裝使用，功能恢復和生活能力程度，宣傳有關成功的病例，取得患者的信任和配合，使患者對即將實施的手術充滿信心，并能主動配合治療及護理工作。術前和患者充分交流，了解患者心理，解答患者困惑。
1.2.1.3術前準備 協助醫生完成各項檢查，排除手術禁忌癥。加強營養，糾正負氮平衡，給予高蛋白、高熱量、易消化的飲食，必要時輸血或白蛋白，以增強體力；術前晚8∶00可用甘油灌腸劑灌腸，既可避免患者麻醉后括約肌松弛而污梁手術臺，又可避免術后腹脹及排便難的痛苦。
1.2.2術后護理
1.2.2.1一般護理 病室應安靜、空氣流通、陽光充足、夜間燈光柔和、溫度濕度適中，最好安排在有傳人護理的監護室，直至清醒或病情穩定。根據麻醉及手術種類準備床單位，以硬板為主，需行石膏固定者，備好沙袋、棉熱墊、軟枕、肢體架等，需要做牽引的患者應備好牽引架，牽引繩，重量錘和鉤體等專科器材，必要時準備急救藥品。術后用平車推回病房，抬上病床時最好多人工作一致，以減少振動，防止對手術部位的影響。對于脊柱手術者，在搬動時需保持脊柱水平位，絕不能彎曲或扭轉。去枕平臥6 h，密切觀察患者生命體征，使用心電監護儀，保持呼吸通暢，取平臥位，頭偏向一側，以防嘔吐物吸入氣管引起吸入性肺炎，若有嘔吐情況，應及時給予清理，全麻患者應吸氧至患者蘇醒，且呼吸正常。抬高患者的患肢，預防水腫，促進血液循環，以促進骨折的回復和傷口的愈合。密切關注傷口恢復，注意消毒，換藥，及時處理引流物。
1.2.2.2飲食護理 麻醉清醒后6 h候開始正常飲食，應加強水份和營養物質的攝取，選擇營養豐富且易消化的食物，但要避免辛辣刺激食物的攝入，對于體弱或失血較多的患者，亦需適當補液或輸血。老年患者因新陳代謝慢，不易消化，傷口難以愈合。充分保證患者營養，多吃蔬菜，水果，以滿足老年患者對于營養的要求。
1.2.2.3功能恢復 是骨科術后的重要的康復手段，其目的是恢復局部功能和全身健康，但由于骨科術后的康復期較長，有些疾病甚至需要長時間臥床治療，從而影響了局部和全身的正常生理活動。原則如下：上肢以恢復手的靈活性為主，可指導患者做手的握、抓、捻等鍛煉，下肢的功能鍛煉應注重負重和行走，可加強腳趾和股四頭肌的練習等。初期，由于患者虛弱，手術部位疼痛明顯，應以休息為主，患肢在健肢幫助下做少量運動。健肢保持正常運動，防止術后并發生。中期應加強鍛煉，用器械或他人輔助，以加快功能恢復。但注意不可強度過大，對患肢造成二次傷害。后期，應讓患者自主用患肢多做正常的肢體活動，對于不正常的活動應及時糾正，以免造成錯誤的恢復。在恢復過程中應該用中藥涂抹、烤電以促進血液循環，加快功能恢復。
1.2.2.4預防并發癥 及時換藥，觀察傷口愈合，注意環境清潔和空氣清新，臥床期間注意保暖，保持內衣及被單的干燥，加強口腔護理，防止細菌向下移行。保持呼吸道通暢，主要給予濕化氣道、勤翻身、間斷拍背、鼓勵咳嗽及咯痰，預防感染和呼吸道疾病。正常下肢應多運動，防止因長期臥床而導致下肢深靜脈血栓形成。減少肢體突出部位與病床接觸的時間，經常更換被褥，特別是對于全身衰竭、極度消瘦或全身水腫等患者，在做好日常壓瘡預防護理外，必須積極治療原發病，早期給予營養支持，提高機體抵抗力，避免褥瘡的形成。多飲水，吃易消化的食物，老年人易有便秘，必要時進行灌腸處理。
2 結果
53例患者經過我院的積極治療，均可能康復出院。住院時間14～27 d，平均（19.81±5.74）d。手術時間在60～130 min，平均（80.89±19.76）min。
3 結論
老年患者由于機體代謝功能降低，恢復能力差，術后容易發生并發癥，因此需要護士加強臨床護理，密切關注患者病情變化，及時向醫生匯報。隨著人們生活水平的提高，骨科疾病不像以前那樣單純。由于個體差異大，常并存多種疾病，因此不能只考慮局部病變的治療而盲目進行手術，應充分估計患者的整體情況，對合并的疾病需進行治療和護理，使其在最佳狀態下接受手術治療。做好圍術期的手術護理工作，有利于患者手術的順利進行和患者術后康復。
參考文獻：
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.346文章編號：1004-7484（2013）-11-6579-01Peri operative nursing intervention on the psychological status of patients with operation in the Department of orthopedics
LIU Shu-bing
Operation room，Affiliated Hospital of Beihua University 132011
【Abstract】Objective To study the effect of nursing intervention on peri operation period Department of orthopedics operation patients psychological status and significance.Methods The 50 Department of orthopedics operation were randomly divided into intervention group and control group，25 cases in each.Were given nursing intervention and nursing quality.The pain of patients in two groups after operation，nursing satisfaction index and psychological condition etc.Results In the intervention group the SAS score，SDS score was significantly higher than that of conventional group，the intervention group the incidence of pain 28% was significantly lower than that in conventional group was 52%，statistically significant（P
【Key words】 Nursing intervention；peri operation period；psychological status在意外傷亡事件中，傷者身體受到不同程度的損害。其中以骨傷患者最為常見，主要以骨折、脫臼為主[1]。此類突發性損傷一般多采取手術治療，由于事故發生突然，患者自身忍受了極大的痛苦。在沒有心理準備的情況下需進行手術往往造成精神上巨大的負擔和焦慮。因此，對于骨科手術患者來說，除了對手術操作要求較高，優質精細的護理對于安撫病人精神和身體上的壓力和病痛起到了巨大作用。本文回顧性分析我院2011年11月――2012年7月診治的50例骨科手術患者的臨床資料，比較優質護理與常規護理對于骨科手術患者治療的臨床效果，現報道如下。1資料和方法
1.1臨床資料選擇我院2011年11月――2012年7月50例顧客手術患者。按照隨機的分組原則分為干預組和常規組，均為25例。干預組患者中，男21例，女4例，年齡21-57歲，平均（39.1±18，3）歲；常規組中患者中，男15例，女10例，年齡27-61歲，平均（44.2±17.3）歲。兩組患者入院時一般資料對比，各個方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法兩組患者均給予常規護理并行手術治療。干預組常規護理基礎上介入優質貼心綜合的護理干預，包括①術前積極與患者進行交流溝通。由于患者大部分是因為突發事件造成骨科損傷，往往造成巨大的精神壓力和刺激，因此，手術前醫護人員應多與患者進行溝通交流，進行貼心的講解和勸導，幫助患者緩解心理壓力，同時詳細講述患者的疾病情況和骨傷科疾病的一般知識，治療方式和預后方法，為術后患者恢復調整做好心理準備；②手術前護理人員應與患者詳細講述手術操作的安全性與可靠性，并告知患者主刀醫生具有豐富的手術操作經驗，手術過程安全無痛，囑咐患者盡量放松心情并相信醫生，為手術的順利進行樹立信心。同時，醫護人員需做好術前準備工作，并叮囑患者及時完善相關術前檢查；③術后密切觀察病人的病情恢復狀況，隨時記錄患者病情，及時與患者進行溝通，一旦發現患者有不適癥狀發生，立即向管床醫生匯報，及時找出病因進行針對性治療，控制病情的發展進度；④保持病房干凈、整潔、通風采光良好，囑咐病人家屬需保持患者床鋪整潔干燥，定時為臥床患者擦身翻身，避免出現血液循環不暢或壓瘡等；⑤術后囑咐患者家屬為患者提供高熱量、高蛋白食物，保證充足的營養攝入，多食用蔬菜、瓜果、粗纖維等有機食物，忌辛辣刺激類食物，并告誡患者戒除過往不良飲食習慣，煙酒嗜好等；⑥術后一段時間后可進行復健鍛煉，每日進行一定量的體能鍛煉及康復訓練。運動量由少增多，循序漸進，同時，增強體質和抵御疾病的能力。
1.3療效標準與評價比較兩組患者術后疼痛情況以及心理狀況，護理滿意度等指標。心理狀況評分采用SAS評分標準和SDS評分標準[2]。疼痛程度診斷標準于術后24小時疼痛畫線位置進行判斷：①無痛：0分；②輕度疼痛：1-3分；③中度疼痛：4-6分；④重度疼痛：7-10分。疼痛發生率=（重度疼痛+重度疼痛）×100%。
1.4統計學方法采用SPSS18.0統計軟件進行統計分析，采用x2檢驗，P
2.1兩組患者在不同程度護理后心理狀況的比較見表1。
表1兩組患者在護理后心理狀況對比
組別1病例1SAS1SDS干預組125150.32±2.20150.11±1.21常規組125160.15±4.10157.10±2.60注：與常規組對比，#P
隨著人們生活水平的提高，糖尿病患者人數逐年增加，臨床上一些骨折患者伴有糖尿病的情況也越來越多[1]。由于糖尿病病人的機體抗感染和修復能力下降，手術危險性增加， 對手術的成功和術后的康復有著巨大影響，因此在圍手術期對患者的飲食護理和血糖監測是十分重要。我院自2005年1月～2010年10月收治骨折伴糖尿病手術患者32例，通過正確的診治和精心的護理，取的滿意的療效，現將護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 基礎資料
本組病例共32例，全部施行手術治療。男性24例，女性8例，其中股骨頸骨折20例，肱骨骨折8例，股骨粗隆間骨折4例。年齡34～76歲，平均56歲，患糖尿病史3個月～8年，平均4.5年。術前查體空腹血糖≥7.2mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，尿糖均在(+)～(++++)，根據世界衛生組織(WHO)診斷標準確診為Ⅱ型糖尿病，手術后均未發生切口感染。
1.2 圍手術期護理對策與方法
1.2.1 術前護理
①心理護理 由于骨折患者合并糖尿病，害怕術后切口感染，擔心手術能否成功，針對這些情況，護士主動與患者交談，進行入院健康教育，詳細介紹相關疾病知識，提高患者對疾病的認識。列舉手術成功病例，體貼、安慰、關心患者，掌握患者的思想動態和情緒變化，滿足其合理的需求，取得患者的信任，從而積極配合治療和護理，促進康復。
②飲食指導 飲食對糖尿病患者血糖的高低有直接的關系，給予糖尿病飲食或術前禁食，向患者及家屬講明飲食治療的重要性，取得理解、配合，使患者的飲食有計劃合理搭配，做到定時、定量，禁食高糖食物，以低糖、高蛋白飲食為主，術前3天進流食，如鮮牛奶、豆漿、米粥等。總之，術前既要控制含糖食物攝入，又要保證營養充足，使血糖控制在理想水平，避免因營養不良而造成患者術后切口不愈合。
③血糖的監測與控制 嚴密的血糖監測(空腹和餐后2h)可為手術患者血糖的控制提供可靠的用藥依據，防止血糖過高導致酮癥酸中毒、血糖過低而出現低血糖休克。
可以靜脈使用胰島素治療，也可餐前30min皮下注射普通胰島素，胰島素的劑量可根據血糖高低調節，使空腹血糖控制在6.5～8.3mmol/L左右，尿糖保持(±)～(+)。④術前準備 術前對血常規、血糖、肝腎功能等常規進行檢查，對異常情況及時處理。
1.2.2 術中處理
麻醉、某些藥物和手術刺激可增加血糖水平。合理選擇麻醉方法、藥物，維持麻醉適當深度。術中一般不使用含糖溶液，主要使用晶體和膠體溶液。術中可適時監測血糖，如血糖過高，可適當使用胰島素，防止血糖過低。 轉貼于
1.2.3 術后護理
①密切觀察病情 根據醫囑選擇抗生素治療。密切觀察創面情況、周圍皮膚顏色、血運的變化，做好皮膚護理，保持引流通暢，切口換藥1～2次/d，嚴格無菌操作。如出現局部壞死組織，及時做細菌培養、試驗。將患肢抬高制動，以利血液回流。指導患肢進行肢體功能訓練，以利骨折愈合和炎癥吸收。
②控制血糖及觀察糖尿病的并發癥 密切監測血糖變化，控制血糖大幅度波動，為減少患者疼痛可使用快速血糖儀采取末梢血糖進行監測，輪流采取不同部位的末梢血，一般采用q2h或三餐前監測、餐后2h監測。注意查看血糖監測結果。防止發生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。如出現低血糖，應及時報告醫生處理。
③營養支持 鼓勵患者早期床上或下床活動，促進胃腸蠕動，增加飲食。減少靜脈補液及用藥，盡快將胰島素由靜滴改為皮下注射或口服降糖藥物控制血糖，有效的營養支持可促進機體康復。
④皮膚護理 保持皮膚清潔，加強個人衛生，出汗后及時更換內衣。避免搔抓皮膚，防止各種意外傷，觀察受壓處皮膚有無發熱、紅、腫、疼痛等感染跡象，一旦感染應及時治療，會避免潮濕，經常清洗會，毛巾和盆應專用，用后應在太陽下照射消毒。
2 結果
32例患者均接受骨科手術治療。術前全身情況準備良好，血糖控制理想。未發生肺炎、壓瘡等并發癥。僅1例出現切口感染。
3 討論
骨折合并糖尿病患者，易引起皮膚感染，不僅嚴重影響患者的生活質量，而且對血糖控制造成不良影響。從現代醫學心理學來說，糖尿病是一種身心疾病，患者的行動不便和精神抑郁[2]產生一系列心理障礙，嚴重影響患者的康復。如何建立良好的護患關系是我們應認真思考的問題。護患關系是護理人員和患者之間在提供和接受護理服務過程中，自然形成的一種幫助與被幫助的人際關系[3]。在骨科護理中，護士通過主動與患者溝通，做好健康教育，關心、體貼患者，使患者能主動配合各項治療和護理工作是手術成功和患者康復的重要環節。因此，心理護理對骨折合并糖尿病患者在圍手術期的護理中顯得至關重要。糖尿病患者機體免疫功能低下，對手術、麻醉的耐受能力較差，組織愈合、修復能力差，抵抗病理襲的能力明顯下降，從而易引起嚴重感染等并發癥，造成手術失敗，甚至危及患者生命。而麻醉及手術創傷等應激狀態又可誘發或加重糖尿病，手術前后及術中血糖水平是感染性并發癥的高危因素。所以血糖控制在術后并發癥防治方面有重要的意義。通過對32例骨折合并糖尿病患者圍手術期的護理回顧，可以看出，護理工作的好壞可以直接影響患者的健康和手術后恢復。正確處理患者的心理狀況，緩解患者的壓力，是一切護理應對對策的基礎和前提。對骨折合并糖尿病患者在圍手術期的護理重點是心理護理，協助患者通過調整飲食、用藥、和血糖監測控制糖尿病，改善營養狀況，提高抵抗力，預防感染，避免并發癥，促使患肢功能恢復。
總之，對骨折合并糖尿病患者在圍手術期的護理應符合生物—心理—社會醫學模式，重視患者的心理護理，然后在從生物體的角度去進行綜合的治療和護理。
參 考 文 獻
[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）06（b）-0155-02
Orthopedic Patients with Diabetes Perioperative Nursing Experience
DING Chang-hui
Huangdao District second traditional Chinese medicine hospital，Qingdao，Shandong Province，266400 China
[Abstract] Objective Discussion orthopedic patients with diabetes mellitus Perioperative nursing methods and their effects.Methods Randomly selected in March 2014 - diabetes patients in December 2015 during the orthopedic hospital treated 62 cases， according to the different methods of care to be divided into two groups（integrated care） and control group （usual care）， two groups of patients care benefits were retrospectively analyzed. Results Time and complications observed during fracture healing patients care circumstances than the control group， the difference was significant （P
[Key words] Orthopedics； Diabetes； Perioperative nursing
臨床研究指出，糖尿病患者受到創傷和手術刺激易出現各類應激反應，導致其出現神經內分泌功能紊亂，造成患者面臨較大的切口感染和其他并發癥發生風險，對切口和骨折的愈合造成不利影響[1]。該研究為探討骨科合并糖尿病患者的圍手術期護理方法，隨機選取今年來該院收治的此類患者62例，并對其臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取2014年3月―2015年12月期間本科骨科收治的合并糖尿病患者62例，所有患者均確診為2型糖尿病。按照護理方法的不同將其分為觀察組和對照組，其中對照組共31例，17例男性，14例女性，年齡分布為34～71歲，平均為（54.9±7.1）歲；包括18例股骨骨折，10例脛腓骨骨折和3例肱骨骨折。觀察組共31例，19例男性，12例女性，年齡分布為31～69歲，平均為（53.7±6.8）歲；包括15例股骨骨折，11例脛腓骨骨折和5例肱骨骨折。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），且均簽署知情同意書。
1.2 方法
對照組患者行骨科常規圍手術期護理，包括術前病情觀察、皮膚準備和術后飲食護理、功能鍛煉等。觀察組患者則在對照組的基礎上行綜合護理：（1）術前護理：①心理護理。糖尿病合并骨折患者一方面需要忍受骨折的痛苦；另一方面受到糖尿病長期的折磨普遍存在不同程度的焦慮、恐懼心理。因此護理人員同患者充分交流，幫助患者認識自身糖尿病病情和骨折治療方法、預期效果，以幫助患者消除恐懼，樹立堅持治療的信念，積極配合治療；②血糖控制。術前根據患者血糖水平對其實施針對性血糖控制，維持血糖水平在8.3 mmol/L以下，及時發現并對酮癥酸中毒進行治療，以確保手術的順利進行；③皮膚準備：糖尿病患者存在較高的感染風險，術前備皮時應嚴格按照消毒和無菌原則實施常規骨科備皮，并注意給患者保暖。（2）術后護理：①飲食控制：術后護理人員指導患者建立合理的飲食習慣，一方面保證營養充足促進骨折愈合；一方面對糖類攝入進行控制避免引起血糖水平劇烈波動，術后飲食以豆類、蔬菜等為主，適量進食動物蛋白，忌食淀粉含量較高食物；②血糖監測：手術及創傷易引起糖尿病患者各種應激反應，導致其血糖波動。術后對患者進行實時血糖監測，發現異常及時采取針對性治療以對患者血糖水平進行控制；③感染預防：糖尿病患者普遍存在較高的感染風險，術后護理人員對患者切口情況及生命體征進行密切觀察，按時清洗換藥，以降低切口感染風險，促進骨折順利愈合[2]。（3）充分運用中醫護理措施，針對患者的常見癥狀如疼痛、失眠、便秘等給與耳穴壓丸、穴位貼敷、中藥塌漬治療，舒緩患者不適，促進骨折愈合。
1.3 觀察指標
對兩組患者的骨折愈合時間、住院時間進行觀察，并對護理期間患者并發癥的發生情況進行觀察分析。
1.4 統計方法
該研究采用統計學軟件SPSS18.0對數據進行分析處理，采用均數±標準差的形式（x±s）表示計量資料，并對其進行t檢驗，對計數資料進行χ2檢驗，P
2 結果
該次研究中，觀察組患者骨折愈合時間為（71.5±6.2）d，對照組為（99.2±6.7）d；觀察組患者的住院時間平均為（10.4±3.3）d，對照組為（16.5±3.6）d，觀察組患者的骨折愈合時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
大部分骨折患者均需接受手術治療，但臨床研究證實，由于糖尿病患者普遍存在不同程度的代謝紊亂，極易出現各類感染，且骨折后愈合能力較差，易造成骨折遷延不愈，對患者的正常生活造成嚴重影響[3]。圍手術期護理在骨折手術中發揮著十分關鍵的作用，一方面保證術前患者生命體征穩定，可順利接受手術；另一方面則保證患者術后狀態良好，可順利愈合。對于骨折合并糖尿病患者而言，綜合護理較常規護理而言有助于促進患者骨折的恢復[4]。通過術前心理護理、血糖控制等幫助患者堅定治療信心，并調節其體征穩定，使其手術耐受性增強；術后通過飲食控制、感染預防等保證患者骨折部位的順利愈合[5]。治療期間充分運用中醫護理技術緩解患者不適，促進骨折部位愈合。該研究顯示，觀察組患者通過實施綜合護理，其骨折愈合時間及護理期間并發癥發生情況均明顯優于對照組（P
綜上所述，在骨科合并糖尿病患者圍手術期實施綜合護理，有利于保證手術的順利進行和術后患者順利康復，建議在臨床進一步推廣。
[參考文獻]
[1] 單月霞，張翠英.優質護理的開展對骨科糖尿病患者圍手術期的影響[J].中國醫學創新，2015（1）： 94-96.
[2] 李淑英，徐英華，任艷玲，等.個性化護理模式在骨科糖尿病患者圍術期的應用效果研究[J].重慶醫學，2013（31）： 3806-3808.
[3] 周海燕. 淺談骨科疾病合并糖尿病的圍手術期護理[J]. 按摩與康復醫學，2012， 3（10下旬刊）： 121-122.
中圖分類號：R473文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2010）11-172-02
下肢深靜脈血栓(DVT)是骨科病人圍手術期的常見多發疾病，可致患肢血液運行障礙，從而出現腫脹疼痛等一系列癥狀和體征。好發于小腿深靜脈(脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈)，以及靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈。可導致下肢深靜脈功能不全，嚴重者可引起致死性肺栓塞。現就2009年以來我科對66例下肢骨折患者，進行圍手術期深靜脈血栓的預防及護理，報道如下：
1 臨床資料
66例下肢骨折患者，行人工股骨頭置換術26例，人工全髖關節置換術20例，髖部內固定術20例，其中年齡65－82歲，平均70.5歲，既往病史中，高血壓病15例，腦栓塞6例，糖尿病18例。并發深靜脈血栓16例，治愈15例，死亡一例，發病率：24%，治愈率：94%，死亡率：6%。
2 病因分析
2.1 下肢深靜脈血栓與患者年齡之間的關系：隨著年齡的增長，DVT的發病率越高。原因主要是老年患者血管彈性較差，血液黏稠度有可能隨著年齡的增大而偏高。據報道，40歲以上的患者血液處于高凝狀態，其血小板的聚集性增加，而纖維蛋白酶的溶解性降低。由于血液黏稠度增高，而導致血液緩慢，再加上外來因素的影響(如下肢外傷等)，促使血栓容易形成。
2.2 下肢深靜脈血栓與手術之間的關系，主要有三方面的原因：手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈血流速度減慢，下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，致使血液滯緩，形成下肢深靜脈血栓；手術中所用的填塞紗布壓迫下腔靜脈，導致下腔靜脈回流受阻；手術的激惹反應出現血小板增加，凝血時間縮短。
2.3 長期臥床患者下肢深靜脈血栓發生率較高：長期臥床患者發生DVT的概率高達12%。由于骨折創傷或術后局部軟組織腫脹，壓迫靜脈阻礙回流；患者長時間臥床，下肢肌肉松弛，導致靜脈回流減慢。
3 預防性護理
3.1 術前護理
3.1.1 術前評估：對高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿腫脹、下肢靜脈曲張、心功能不全和既往有DVT形成史及嚴重外傷史患者術后易發生DVT，要詳細詢問病史并進行必要的超聲診斷及血常規、出凝血時間、凝血酶原時間、血脂、血糖測定。術前積極糾正貧血、高血壓、糖尿病及其他心血管疾病。
3.2 術中預防：
3.2.1 手術操作輕柔細致，防止不必要的組織損傷。特別注意保護暴露于手術野的血管，以免損傷血管內膜而誘發血栓形成。
3.3 術后預防：
3.3.1 術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。
3.3.2 術后補足液體，并建議患者多飲水，避免脫水而增加血液黏度。
3.3.3 下肢血液回流的觀察 術后患肢輕度腫脹是正常現象，如出現肢體遠端向近心端發展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈，皮膚青紫、潮紅等為靜脈瘀滯所致。術后需觀察下肢皮膚顏色、皮溫、腫脹程度，必要時測量下肢同一平面的周徑，如有異常及時報告醫師。
3.3.4 鼓勵病人術后早期行功能鍛煉，促進靜脈回流，預防DVT發生。
3.3.4.1 方法：手術麻醉清醒后即進行雙下肢等長肌肉收縮鍛煉和力所能及的主動、被動踝關節背伸跖屈活動，股四頭肌主動收縮運動，并輔以下肢肌肉向心性被動按摩。
3.3.4.2定時翻身，翻身時避免患肢受壓，以每1－2小時翻身一次為宜。髖部骨折病人每小時督促做上肢懸吊抬臀動作，臥床期間多做深呼吸、咳嗽動作，促進肺復張。
3.3.4.3 術后拔除引流管后進行CPM康復訓練。對有小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全和以往有DVT形成史及嚴重外傷史的患者下床活動時用彈力繃帶包扎患肢，從大腿中段開始至踝關節上段，步行訓練，以患者能耐受、不疲勞、無明顯疼痛為宜。
3.3.5 預防性抗凝藥物的應用：低分子肝素鈉，4100μ皮下注射7－10d，2次/d，并發癥少，較安全。
3.3.6物理預防措施：足底靜脈泵（VFP），間歇充分加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS）等利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢DVT發病率。
4 下肢深靜脈血栓護理
4.1 心理支持：
患者一旦發生深靜脈血栓，由于對疾病不了解，擔心治療無效、癥狀加重、溶栓過程中出現意外等，會悲觀失望、恐懼不安。應根據患者不同的文化水平、社會背景及性格特點，有針對性地向他們介紹疾病的病因、治療及預后，消除其不良心理，積極配合治療，增強戰勝疾病的信心。
4.2用藥觀察
4.2.1尿激酶：用于溶栓治療，在血栓早期72 h內。溶栓期間應嚴格無菌操作，用藥劑量必須準確，現用現配，嚴密觀察病情變化，做相關的化驗檢查并記錄。
4.2.2 肝素：為首選抗凝劑，可根據凝血酶原時間調整劑量，常用于腹壁皮下注射。由于肝素應用不當容易引起出血，應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥方法。
4.2.3硫酸鎂：硫酸鎂溶液給予患肢局部濕敷，以促進水腫消退，減輕疼痛。一般濃度為50%左右，溫度為30～50℃，若>50℃，會增加局部組織需氧量而加重缺氧;若
4.3并發癥的護理
4.3.1 出血是DVT最常見的并發癥。應密切觀察生命體征，局部有無出血滲血及全身出血傾向。定時查出凝血時間、尿常規、大便潛血試驗，發現異常及時報告醫師。
4.3.2肺栓塞是DVT最嚴重的并發癥。DVT后1-2周內栓子極易脫落，脫落的栓子可隨靜脈回流進入肺動脈，導致肺栓塞，危及病人生命。因此急性期病人應絕對臥床1-2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，若出現胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、心悸等，應給予半臥位、吸氧，并通知醫師及時處理。
4.4 飲食護理
4.4.1 低鹽、低脂、清淡、高熱量飲食：DVT患者給予低脂肪飲食，以減少血液黏稠度；低鹽飲食可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫；清淡飲食可防止刺激性食物對血管的刺激；高熱量高纖維飲食可補足機體所需能量，亦可防止大便干燥。
4.4.2 糖尿病飲食：66例患者合并糖尿病者占27%。飲食控制是控制血糖最安全有效的方法，為患者講解控制飲食的目的及重要性，進行有關講座，激發他們實施飲食控制的主動性。
綜上所述，下肢深靜脈血栓是骨科病人圍手術期的常見問題，由于臨床表現不明顯，易被忽視。只有掌握下肢深靜脈血栓的好發因素，好發部位以及正確的護理方法，才能達到有效預防和治愈的目的。
參考文獻
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[3]李家增,賀石材,王鴻利.血栓病學M.北京:科學出版社,1998:243-244.
[Key words] Grading nursing care； Major lower limb orthopedic surgery； Prevention； Venous thrombosis
與其他科疾病相比，骨科大手術易誘發血栓。《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》指出：全髖關節、全膝關節置換術和髖關節骨折手術DVT發生率是43.2%。但是部分患者表現不典型，甚至無癥狀。因此，預防VTE是減少上述后果的最重要的措施。靜脈血栓的預防在護理工作方面尚處于探索階段。
分級護理制度是護理工作的一項重要管理制度，是針對不同病情的病人依據國家衛生部統一制定的分級護理標準和要求采取相應的護理措施及照顧的制度。分級護理工作模式在我國從1956年開始一直沿用到現在。伴隨現代醫學模式的變化，臨床實踐中也表現出了很多不足之處。
探討護士應用靜脈血栓風險級別以此確定護理級別，實施分級護理措施對骨科大手術后患者在靜脈血栓健康知識掌握、術后Autar評分、護理服務滿意度等方面的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取2013年5月―2014年7月在該院行下肢大手術治療的患者60例，隨機分為常規護理組和分級護理組。常規護理組30例，男性9例，女性21例，年齡（61.10±11.41）歲，行人工全髖關節置換術14例，人工膝關節置換術12例，雙膝同期置換1例；分級護理組30例，男性10例，女性20例，年齡（59.50±13.40）歲，人工全髖關節置換術13例，雙髖同期置換1例，人工膝關節置換術11例，雙膝同期置換1例。比較兩組患者的性別、年齡、病情等差異無統計學意義。
1.2 方法
1.2.1 對照組一般護理方法 按照骨科手術前后護理常規實施護理。術前給予患者皮膚、腸道準備、疼痛管理等健康宣教；術后遵醫囑實施級別護理，給予飲食、、功能鍛練等康復指導。
1.2.2 Autar量表評價標準 Autar量表對于手術科室較適宜。主要包括年齡、活動受限度、體重指數、手術、特殊危險因素、外傷、高危疾病這7個評估項目[1]。其中“外傷”只是在手術前評估，“手術”是手術后評估項目。評估計分時取患者各個項目的最高分，總分不超過10分是低度危險，DVT發生率為10%，總分在11～14分是中度危險，DVT發生率為11%～40%，總分不低于15分是高度危險，DVT發生率高于41%[2]。
1.2.3 護士培訓 首先對全科醫護人員進行深靜脈血栓相關知識培訓。內容主要有靜脈血栓栓塞（VTE）基礎知識，發生的原因、臨床表現、Autar量表應用評估方法、深靜脈血栓預防性護理流程、圍手術期血栓風險評估表填寫等。教育培訓能增強臨床護士的風險意識、法律意識，提高護理人員風險防范能力。其次，對全體護士進行分級護理方法的培訓，使每一名護士了解護理級別與護士層級相對應的劃分方法。
1.2.4 Autar量表評估方法 于術前24 h、手術結束后24 h、術后1周分別進行評估。收集患者的基本資料、臨床癥狀、既往疾病及手術史、活動能力，得到BMI（體質指數），根據Autar量表逐一對項目評分，然后累計各項分數得到首次評估結果。
1.2.5 術后分級護理方法
1.3 分級護理干預措施
1.3.1 術前護理 對所有患者進行術前健康指導。利用自行設計印制的靜脈血栓防治手冊，向患者詳細講解發生DVT的病因，危險因素、后果及常見癥狀，以增加患者疾病知識及提高防范意識。根據首次評估的分數，對≥10分的中、高度危險患者，囑其忌煙酒，防止攝入高膽固醇食物，進行低脂富纖維素飲食，多飲水，保證大便通暢。告知其術后早期主動進行功能鍛煉的重要性，然后指導患者進行正確的功能鍛煉。
1.3.2 術后護理 ≤10分的低度危險患者，護士應用常規的護理方法實施基本預防護理。①術后患肢使用彈力繃帶加壓包扎。②將患肢抬高：置于心臟水平位置20～30cm，切記不要將膝下?N窩處單獨墊高，防止小腿出現靜脈回流，防止靜脈回流障礙。③仔細觀察：仔細觀察患者在術后血壓、脈搏、呼吸及肢體改變情況。以及對皮膚色澤、溫度及患肢腫脹程度的變化觀察。④早期鍛煉：指導患者術后第1天開始雙下肢踝泵鍛煉，以及做深呼吸運動，以利血液循環。⑤保護血管：為保護血管盡量避免患側下肢輸液選取上肢靜脈，盡量采用靜脈留置針輸液，防止重復穿刺及抽血對血管壁造成損傷。⑥疼痛護理：疼痛屬于一種應激反應，應激狀態會引發免疫功能下降、凝血功能異常、血栓形成或肌張力升高，對患者的功能鍛煉造成影響。將患者疼痛減輕能夠落實護理計劃，實現預防血栓形成的目的。根據疼痛評分，給予相應的護理措施。常規術后使用外周靜脈止痛泵。通過音樂、讀報、聊天將患者注意力分散。如果有劇烈疼痛者，可遵醫囑使用鎮痛劑。11～14分為中度危險。護士除完成基本預防外，增加物理預防方法實施護理。①通過測量大腿周徑來判斷肢體腫脹程度。測量方法：由同一位護士每日同時、同部位測量患者左右兩側大腿周徑，測量位置為髕骨上方10～15 cm處結合患者的癥狀，如患者自覺患肢有腫脹、疼痛感且活動后更甚，皮膚有發紺，潮紅、表溫上升，提示有發生DVT的可能。②遵醫囑給予A-V血液循環驅動器治療每日1～2次。③建議改變生活習慣：戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂。≥15分為高度危險。除基本預防、物理預防外增加藥物預防方法。研究顯示，大約50%的DVT在術后第1天出現，30%在術后第2天出現，這就提示早期預防的重要性。①嚴密觀察患者是否有突發呼吸困難、胸痛等肺栓塞情況；注意是否在注射部位皮下出血。②術后復查X光片，最好采取床頭拍片。③手術后立即給予A-V血液循環驅動器持續治療12 h，次日改為2次/d。④對抗血栓藥物預防性使用，通常在術后12 h開始皮下注射低分子肝素鈉1/d（從手術后直到下床活動）。并靜脈輸注低分子右旋糖酐500 mL/d。
1.4 評價指標
本研究方案通過中國中醫科學院望京醫院倫理委員會論證批準，并征得調查對象知情同意。對兩組患者滿意度、健康知識掌握程度、術后Autar評分進行評價。發放調查問卷60份，收回有效問卷60份，問卷有效率為100%。
1.5 統計方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析處理，組間計量資料比較行t檢驗，差異有統計學意義（P
2 結果
2.1 比較兩組患者的年齡與體重指數
兩組患者年齡、體重指數比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
2.2 兩組患者術后Autar評分比較
術后24 h、術后1周Autar評分比較分級護理組均低于常規護理組，差異均有統計學意義（P
2.3 分級護理組術后健側與患側腿圍比較
分級護理組患者術后4～7 d患側下肢比健側腫脹，差異均有統計學意義（P
2.4 兩組患者滿意度及靜脈血栓健康知識評分比較
分級護理組患者的滿意度和健康知識掌握情況優于常規護理組，差異均有統計學意義（P
3 討論
很長一段時間DVT的預防被認為僅僅是臨床醫生的責任和護理人員無關，因而我國臨床護理人員缺乏對深靜脈血栓知識了解，以及其重要性的認識[3]。術前的骨科病人由于創傷骨折、臥床制動、被動等其下肢靜脈呈現血流滯緩、高凝狀態[4]，發生DVT很容易。但是DVT的發生有一定隱匿性，所以對DVT的危險性的評估有利于預防該病。
通過Autar量表能夠篩選出中、高危風險患者，有利于盡早采取預見性護理及治療措施。賴麗英等[5]經Autar量表評估、干預后，顯著降低腦出血后DVT的發生率，干預組發生DVT的例數明顯低于對照組。
分級護理制度作為醫院管理的一項基本制度，是護理人員進行臨床護理的重要依據。研究表明[6]，日本分級護理主要從病人的生活自由度、需要觀察程度將其分成四級三度，這兩方面合并共12級，如A1、B2……人為分級護理中病情觀察與生活護理屬于不同的兩個方面，有的患者需要完全的生活幫助，對于病情則不需要密切觀察。目前我國高等教育護士越來越多，護士也相對擁有一定下“護囑”的能力[7]。
表2顯示，術后24 h及術后1周Autar評分比較，分級護理組均低于常規護理組。
表3顯示，分級護理組患者術后4～7 d患側下肢比健側腫脹明顯。對每例下肢大手術患者靜脈血栓的個體風險性進行連續客觀評價，按照風險程度不同采取干預措施。術后48～72 h對高危風險患者進行重點標示、床邊交接、重點觀察。科學有效的護理干預可以提高患者的生存質量、挽救患者的生命，減少術后并發癥的發生，增強護士風險評估能力。
表4中，根據患者術后Autar評分確定護理級別包括護士的參與，相比單純由醫師下醫囑的護理級別，患者的護理服務滿意度及靜脈血栓健康知識得分都優于對照組。次評分方法對護士評定病人護理需求更有意義，也能幫助護士長有效管理病區人力資源，為實行彈性排班奠定了基礎。按照DVT風險等級進行分級護理，避免了護理工作中的漏洞。它能讓相同能級的護士按照風險級別的護理干預措施來管理相同風險等級的患者，充分體現了護士層級管理的意義。為科室護理人員梯隊建設、專科建設、人才培養奠定了較好的基礎。
肱骨髁上骨折是兒童中最常見的肘部骨折之一。占肘部骨折的50%～60%［1］，如果處理不當易發神經、血管損傷、Volkmann氏缺血性肌攣縮及后期肘內翻畸形，使患兒造成終身殘廢。2010年1月～2010年12月收治兒童肱骨髁上骨折58例，總結圍手術期護理，包括采取細心、周到、有效的術前、術后的護理及功能鍛煉。認真做好精心的圍手術期護理可以提高治愈率，防止并發癥的發生。現報告如下。
資料與方法
一般資料：本組男36例，女22例，年齡5～10歲，平均7.5歲，左側26例，右側32例，合并橈神經損傷3例，尺神經損傷1例。
治療方法：58例患者均行切開復位克氏針內固定術，術后石膏托固定2～3周，然后指導功能鍛煉。
護 理
術前護理：①心理護理：該病兒童居多，因患兒語言表達及認知能力差，常以啼哭表達疼痛及不適［1］，不能配合治療。因此，醫護人員應以親切的語言、和藹的態度親近患兒，讓其親身感受到關心與愛護，減輕恐懼心理，使其能主動配合治療與護理。同時，向其家長做好解釋工作，傳遞積極的心理支持。②術前準備：幫助患者完善各項輔助檢查，檢查患肢皮膚有無水泡、壓傷及感染。術前讓患兒盡量平臥，抬高患肢，指導患兒做握拳伸指活動，促進患肢血液回流，減輕患肢腫脹常規骨科備皮，術前禁食8小時，禁飲水6小時。
術后護理：①麻醉后護理：病房內準備有效的吸引器、氧氣、喉鏡、氣管插管和急救藥品等，為處理并發癥提供有利條件。全麻術后患兒送回病房，平臥時頭偏向一側，防止嘔吐誤吸。需常規吸氧，連接心電監護，患兒清醒前應持續心電監護、要嚴密觀察血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化，并每5～15分記錄一次，保證血氧飽和度不低于98%，直到患兒清醒平穩。②傷肢護理：嚴密觀察患肢手指末端血液循環，觀察皮膚的顏色、溫度、腫脹、感覺、運動及橈動脈搏動情況，發現異常，應及時報告醫生處理。臥位時患肢下墊枕，抬高肘部過心臟。以利靜脈、淋巴回流，減輕腫脹。注意傷口滲血滲液及腫脹情況。肘部可置于輕度屈曲位并制動。下床活動時，使用前臂吊帶懸吊于胸前，使患肢處于功能位，屈肘90°。待患兒恢復感覺后，詢問患兒肩部是否疼痛，并讓做肩關節的適當運動，觀察肩關節的功能。③石膏固定護理：石膏繃帶包扎后，應待其自然硬化。在石膏未干前，盡量少搬動患兒，不要用手指按壓，以免石膏向內凸起，壓迫局部組織。必須搬動時，應用手掌平托。④飲食護理：骨折早期，局部腫脹疼痛、氣血兩虧，應讓患兒進食清淡、富含維生素和蛋白質易消化的食物，如牛奶、紫菜湯、雞湯、瘦肉粥、新鮮蔬菜水果等，少食刺激性及油膩食物。骨折中后期，骨痂形成，骨折臨床愈合，應多食高蛋白、高維生素及含鈣豐富的食物，如瘦肉、蝦皮、骨頭湯等，以強健筋骨、促進骨折及早愈合。⑤功能鍛煉：正確的功能鍛煉是保證患兒骨折愈合及康復程度的關鍵［2］。術后當日麻醉消失即可做手指的伸屈，握拳運動，共3次，每次3分鐘，術后第10天起可做10次，每次5分鐘。第2天增加腕關節的屈伸練習，胸前懸掛繃帶懸吊患肢，做肩關節的前后擺動練習，1周后增加肩部的主動練習，包括肩部的屈伸、內收、外展與聳肩，并逐步增加其運動幅度。前臂肌肉收縮活動，關節活動要循序漸進，逐漸增加活動的強度。2、3周后祛除外固定，主動行肘關節屈伸練習和前臂的旋轉活動。伸展型骨折著重恢復屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反復做粗暴屈、伸肘關節。術后3個月行X線片檢查，視骨折愈合情況，祛除內固定。⑥出院指導：向家長做好宣傳工作，對其子女要嚴格管理，注意安全，防止再受傷；兒童住院時間短，出院時有些患兒尚未拆線。應指導患兒家屬繼續保持切口敷料干燥。告知醫院的聯系方式，發現異常應及時復診，堅持做好功能鍛煉。
討 論
做好兒童肱骨髁上骨折患者圍手術期的護理，促進患者疾病的康復尤其重要。通過本組58例患者的觀察與護理，筆者認為，充分做好術前宣教及準備，嚴密觀察術后病情變化，特別是正確判斷手術后并發癥的發生及處理是保證手術成功的重要環節，同時指導患兒進行循序漸進的功能鍛煉也是保證手術成功的關鍵。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.357 文章編號：1004-7484（2014）-03-1493-02
隨著人們生活水平的提高，糖尿病的人群在擴大，開展骨科手術的患者逐漸增加，由于手術或麻醉時體內激素增加加重糖尿病，容易并發感染，傷口不易愈合，常合并重要臟器的損害，使手術風險性增加，因此高度重視圍手術期的護理尤為重要，自2012年9月至2013年9月我科收治的18例糖尿病患者，其中并發股骨頸骨折9例，并人工膝關節置換2例，并發腰椎間盤盤摘除5例，并頸椎管狹窄1例，并人工單髖關節置換3例。針對疾病特點制定周密的護理計劃，實施圍手術期的護理措施，總結如下：
1 術前護理
1.1 對于擇期的糖尿病病人應做好各項檢查，了解患者的病情，有無并發癥，了解各臟器的功能、酸堿平衡和代謝情況等，多采用胰島素（諾和靈）治療控制血糖，空腹血糖在8.33mmol/l以下。
1.2 講解糖尿病患者在手術前的焦慮情緒得到分散和減輕的辦法。首先要了解體內內分泌的調節作用，注重情緒對其的影響，因此必須調節和控制情緒，保持平和穩定，消除緊張。其次指導講解學習手術的相關知識，掌握醫護人員教的減壓辦法（如聽音樂、親人陪伴、交談等），從而積極主動的配合治療。
1.3 認真做好飲食指導，每日應保證碳水化合物的供給，如米飯、面食，每日的保證250克以上，避免產生饑餓感，減少消耗脂肪和蛋白質降低體能。
1.4 認真做好皮膚護理，由于糖尿病患者的皮膚高滲狀態加上末梢神經感覺異常導致營養供給不足所致，循環差、彈性差，較正常人受壓后抗壓能力下降1至2倍，因此身體容易受壓部位的護理尤為重要，進行按摩要間隔時間要短，并做好骨隆突部位的保護，避免受壓破損。同時要勤擦洗、勤換衣，保持床整清潔。
1.5 因手術日禁食，要注意病人的血糖波動變化情況，宜上午進行手術，如時間很長，須補充葡萄糖按2-4克葡萄糖比1單位胰島素的比例緩慢靜點，同時注意觀察病人的表現，如心慌、出汗、反應力差等，及時做好靜脈補給，防止低血糖反應的發生。
1.6 遵醫囑術晨做過敏試驗，保證手術前半小時合理應用抗菌素，認真做好清潔皮膚準備，減少手術切口的感染率。觀察生命體征、血糖的動態過程，保證平穩迎接手術。
1.7 認真做好心理指導，由于緊張會引起血糖血壓升高，影響睡眠，刺激體內環境增強手術或藥物等的刺激的敏感性，因此要認真地進行術前訪談，舒暢心情，穩定情緒，介紹成功病例和疾病發展過程、治療過程，增強自信心，以利于很好配合。
2 術后護理
2.1 密切監測血糖變化 胰島素泵注射、監測指尖和靜脈血糖變化并做好記錄，使血糖控制在11.1mol/l以下，應用胰島素持續到骨折愈合完全后。同時注意糾正水電解質和酸堿平衡，嚴格應用抗菌素預防感染。
2.2 皮膚護理仍然是重要的 由于手術后患者被動，要做好受壓部位皮膚的保護，定時進行局部及全身的按摩，促進血液循環。必要時可視病情使用波動式充氣床墊，可以改善空氣流通，預防壓瘡的發生，效果明顯。保持床鋪平整。
2.3 做好口腔護理和會陰護理，每日保持清潔防止感染 觀察并正確記錄引流液體的性狀和量，并保持通暢有效，防止脫落。如有異常及時與醫生溝通給予相應的處置。
2.4 早期指導患者做肌肉的等長等張運動，制定計劃循序漸進進行功能鍛煉，運動有利于控制血糖，促進機體內心、肺、神經、內分泌的功能。由被動運動到主動運動，由床上運動到床邊運動逐步增強，運動次數逐級增多，要以耐受不疲倦為宜。
2.5 飲食方面 宜給高蛋白低脂肪易消化的食物，如瘦肉、蛋、奶、豐富維生素、粗纖維等，嚴格控制食量，忌暴飲暴食。還要注意保證二便通暢，以利營養吸收，從而促進恢復。
2.6 調動病人主觀積極性因素，保持樂觀心態配合治療 指導患者學習糖尿病的相關知識。學會應用胰島素的方法及注意事項，還有低血糖的自我管理，積極預防低血糖反應的發生。
3 總 結
本組病例無感染發生，血糖控制較理想，通過整體的科學的精心護理使糖尿病的病人并發骨科疾病是可以進行手術的，切口愈合達到一級，功能鍛煉循序漸進，促進和利于功能恢復，從而提高了生活質量。
4 結 論
糖尿病患者并發骨科疾病開展手術不是絕對禁忌，采取科學的有效的治療和精心的護理是預防并發癥、疾病康復的保證。
總之由于糖尿病本身因素，生理環境高糖狀態易并發病變，如末梢神經炎、骨質疏松、靜脈炎、糖尿病足、壞疽等。隨著糖尿病人群的擴大我們的護理服務也在不斷的擴大，讓每一位住院患者都來學習相關知識，并掌握了自我血糖管理和必要的功能鍛煉，通過有計劃的圍手術期治療護理，很大程度上可以改變提升生活質量。為廣大的糖尿病患者增強了戰勝疾病的信心，同時為今后的護理工作不斷擴展更新理念打下基礎。
1臨床資料
本組患者28例, 男19例, 女9例, 年齡17-65歲。按Schatzker[3]分型, Ⅰ型3例,Ⅱ型7例,Ⅲ型11例,Ⅳ型5例, Ⅴ型2例，其中重物砸傷5例, 運動損傷8例, 車禍傷12例為閉合性損傷,另有車禍傷3例為開放性損傷。合并前交叉韌帶止點撕脫骨折7例, 半月板損傷8例。所有患者均于傷后3-11d 手術; 術后合并前交叉韌帶損傷的7例病人行支具外固定4周, 余均未行外固定。
2護理
2. 1術前護理
2.1.1病情觀察:本組病例僅有3例局部傷口開放、出血多,1例有創傷出血性休克。對此類開放性骨折，護士應密切觀察患者病情變化,以及皮膚的色澤、溫度的改變,并迅速建立靜脈通道補充血容量,及時給氧。活動性出血給予加壓包扎,上氣壓止血帶并標明時間有效地止血,盡量少搬動患者防止繼發損傷神經血管,及時與醫生溝通,積極配合搶救。
由于脛骨平臺后髁緊鄰動靜脈和脛神經，對大多數脛骨平臺后側髁閉合性骨折，護士應注意觀察傷肢足背動脈的搏動和足趾感覺和運動的變化已排除有無繼發的神經和血管損傷。如見局部腫脹迅速且伴有足背動脈消失或減弱, 提示動脈破裂可能, 應立即報告醫生, 緊急處理。同時，對于高能量損傷還要留意頭部腹部和胸部等重要器官部位的損傷情況。
2.1.2心理護理:由于突發的創傷性事件,患者離開了熟悉的環境和家人,日常生活規律被打亂,患者不了解病情和預后,加上疾病所帶來的種種不適,這些精神和軀體的雙重打擊,導致患者產生強烈的心理應激,甚至發生精神失常。此時，護士應在熟練地、迅速地做好術前準備的同時, 耐心地進行宣教, 介紹成功病例, 用專業知識簡明扼要地講清道理, 使患者情緒穩定, 使其積極地配合手術治療。也可介紹患者和手術后已康復患者間進行交流, 吸取經驗和力量, 樹立信心。
2.1.3患肢制動:為減輕局部出血、疼痛和腫脹,常將患肢制動并抬高, 或采用局部冷敷。用石膏外固定時, 膝關節要置于功能位。將膝關節置于屈曲20°左右, 以減輕股骨髁對脛骨平臺的壓力。肢體腫脹嚴重, 多數患肢出現張力性水泡; 因此應將肢體在功能位固定, 抬高肢體水腫, 密切觀察肢體血運, 無菌處理張力水泡, 指導或親自進行患肢按摩, 促進水腫的消退, 防止皮膚破潰壓瘡而影響手術。
2.1.4備皮:脛骨平臺骨折手術是有創手術, 需放內固定材料, 為防止術后感染, 在清刮汗毛時一定不能刮破皮膚(特別是由于腫脹嚴重而出現大面積張力性水泡時), 術前的皮膚破損會增加術后皮膚的感染及壞死率。
2.2術后護理
2.2.1生命體征監護:任何麻醉后和任何年齡的患者都要嚴密觀察生命體征的變化, 給予心電監護, 如有異常隨時報告醫生, 并根據血壓和病情調整輸液速度及用藥順序。
2.2.2術后心理及疼痛護理:及時反饋手術情況，護士恰當地告知手術情況，注意多傳達有利信息，減輕患者的疑慮。術后隨著麻藥的消退，患者傷口開始疼痛，出現煩躁不安和痛苦，要及早告知術后24h內切口最痛，48h后即明顯減輕，教會其放松的方法，必要時可遵醫囑適當使用有效、安全的鎮痛劑。
2.2.3預防深靜脈血栓護理:術后為了防止深靜脈血栓形成，既指導家屬從踝關節向膝關節擠壓腓腸肌，使肌肉處于被動活動狀態，促進血液回流。同時，使用低分子肝素鈣2500IU皮下注射，每日1次，共7d。
2.2.4引流管護理：為防止切口內滲血積聚造成血腫而發生感染，切口內放置引流管，保持引流管通暢，減少局部受壓，以影響靜脈回流，負壓吸引器維持在1/3左右，負壓過大、過度吸引會造成傷口出血增多，一般在術后24～48h內拔出引流管，及時準確記錄引流量。
2.2.5加強皮膚護理：有部分患者患肢皮膚剝脫,內固定術后疼痛,有的合并腹部損傷,不能也不敢翻身,肢體較長時間放置一固定位置,可造成局部壓迫壞死,加重患者感染及肢體壞死的機會,延誤病情,嚴重者可造成肢體殘疾甚至截肢。所以我們做好基礎保持肢體功能位: 患者在入院后首先指導其保持肢體正確的功能位, 保持膝關節屈曲5°或伸直0°。最大限度地避免發生畸形, 以免影響以后的功能恢復。
2.2.6傷口護理：有兩例病人后側傷口出現了延遲愈合。究其原因，考慮為后側傷口受壓，影響局部血液循環。因此，術后早期可以用軟墊把后側傷口部抬高懸空。結合前側傷口，指導病人側臥休息，避免傷口長期受壓。
2.2.7出院指導：對患者及家屬宣講骨折有關知識、功能鍛煉方式。出院后繼續加強功能鍛煉, 以增強關節活動度, 定期上門檢查功能鍛煉及骨折愈合情況; 未在本地的患者囑其堅持功能鍛煉, 定期門診隨訪, 保證出院后治療的連續性和康復鍛煉的效果。
參考文獻
在以往的醫學界中主要注重先進的醫療設備和科學的醫學技術，而現今的人們對于醫院的護理也開始越發重視了[1]。在現代醫學的護理中，不僅僅需要醫護人員專業的醫療服務，而且還需要對其患者以及其家屬提供一些相關醫學知識的專業傳授以及人為關懷。而臨床護理路徑的開展，不僅能夠完善其優質護理服務的質量，還能有效的縮短患者的住院時間和降低相關的醫療費用，從而達到較為滿意的護理效果。隨著現代醫學的不斷發展，通過講座、幻燈、交談等多種形式的健康教育讓患者了解疾病的病因、臨床癥狀、預防、治療等健康保健知識，指導患者進行正確的自我口腔保健，對治療和康復的作用變得越來越重要，不但可以對治療和康復起促進作用，而且可預防疾病的復發，阻止疾病的進一步發展。本資料對本院運用臨床護理路徑在口腔科頜骨囊腫患者圍手術期健康教育的實施及效果進行研究分析，其效果良好。具體情況回顧性報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 從本院抽樣選取2011年8月-2012年7月診治的頜骨囊腫的患者82例均分成正常組和試驗組，每組41例。正常組男21例、女20例，年齡19～61歲，平均（47.4±5.7）歲；試驗組男21例、女20例，年齡20～63歲，平均（48.1±5.8）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 統一觀察整理兩組患者的平均住院時間與費用以及患者對此次護理服務的滿意度，以此來比較常規護理方法和護理臨床路徑的臨床療效。正常組患者選取常規正常化的護理治療，主要包括相關疾病知識普及、口頭健康教育的宣教以及出院指導等。而試驗組患者則使用臨床護理路徑來進行護理治療，具體內容包括以下幾個方面。
1.2.1 醫院方面 設立專門的實施小組（由責任護士、護士長、日常醫師、主治醫生、主任組成），定期對實施小組進行專業的培訓，力求讓其理解臨床護理路徑的意義所在以及其具體實施的價值，最后在執行的時候，由責任護士具體落實、護士長抽樣檢查、醫生輔助配合及主任監督落實來形成網絡性的護理體系。
1.2.2 患者方面 患者入院時由醫生、護士詳細檢查診斷，以避免誤診的情況發生，然后再由責任護士或者主治醫生依照臨床護理路徑的原則，給予患者及其家屬進行健康教育，如臨床護理路徑的講解、疾病知識的普及等，務必讓其理解臨床路徑的具體內容以及預期期望達到的護理效果。
1.2.3 臨床路徑方面 （1）在患者入院時，責任護士要耐心地為患者講解醫院環境、手術過程、疾病知識、相關醫護人員等，以及如心電圖、胸透與頜全景等檢查；（2）進行手術的當天，必須詳細關注患者的生命體征以及手術相關指導，仔細檢查手術所需的設備物品等，患者術前準備、心理輔導等；（3）手術完成以后，詳細檢查患者術后情況，一旦患者稍有不適就要給予及時的指導和護理，取半坐臥位休息等；（4）術后3 d，患者口腔衛生的護理、日常生活的注意事項、藥物使用的講解、正確進食方法以及切口情況的監控等；（5）出院時，出院指導、出院準備、藥物使用，以及最為關鍵的口腔功能鍛煉指導，包括口腔活動、舌頭靈敏度訓練、牙齒咬合、咀嚼吞噬和語言表達能力等，最后給予患者詳細的書面指導和主治醫生的聯系方式，以便患者健康恢復和反饋意見。
1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者平均住院時間和費用比較 試驗組患者的平均住院時間和費用都明顯比正常組的低，兩組比較差異均有統計學意義（P
2.2 護理滿意度比較 試驗組患者對于護理工作的滿意度顯然是優于正常組，兩組比較差異有統計學意義（P
3 討論
頜骨囊腫通常是在人體頜骨內病發一個液體的囊性腫物，隨著時間的推移而變大、頜骨膨脹破壞，發病原因可歸納為牙源性（囊腫由成牙組織或牙演變而來）和非牙源性（可由胚胎發育過程中殘留于頜骨內的上皮發展形成，如面裂囊腫，亦可為損傷所致的血外滲性囊腫以及動脈瘤樣骨囊腫）兩種[2-4]。此病一般多發病于青壯年，并且可出現于人體頜骨的所有部位。根尖囊腫多見上下前牙，含牙囊腫多見下頜第三磨牙，上頜尖牙區也是好發部位，角化囊腫多見下頜第三磨牙及下頜升支部。含牙囊腫的發病過程較慢，前期沒有明顯癥狀，演變至后期，患者的骨質會慢慢向四周膨脹，也就形成了面部畸形。
臨床護理路徑（Clinical nursing path，CNP），主要是為進一步提高護理工作的計劃性和預見性，達到縮短平均住院日、降低醫療費用、提高護理質量和患者滿意度的目的[5-8]。CNP是一種高效的無形治療方式，是以人性關懷的出發點為起點的，根據患者的病情而制定一系列有利于治療或者預后的醫療措施。CNP的落實開展，對于各類疾病患者的治療都是有益的、對于醫護工作人員的專業加強也是一種鼓勵、對于醫院的發展也是一個契機。護理臨床路徑在口腔科頜骨囊腫患者圍手術期健康教育的實施及效果，不僅僅能夠幫助患者減少住院的時間，而且還能有效的降低在這個時期所花費的醫療費用，同時還能夠優化口腔科護理流程，大大提高患者對醫院護理工作的滿意度，可謂“一石三鳥”。臨床治療和護理時，由于治療具有一定的風險，患者如果在治療過程中病情反復，可能出現不安及質疑，不配合醫生治療，而且影響疾病的預后。健康教育屬于臨床護理的一個組成部分，能有效提高改善護患關系，提高患者依從性， 縮短患者的疾病治療的進程。從患者入院、治療直到出院都有相關的人員進行各種護理、檢查、指導等，并配備有完善的多媒體中心，提供相關的健康教育設施。但在實踐工作中，應注意以上幾點：（1）與優質服務相結合：導診、陪檢等優質護理服務；（2）與專科護理結合：增加干預作用；（3）護患溝通相結合：建立患者與醫護人員的相互信任關系，配合治療；（4）總結新方法，與護理科研相結合。
試驗組患者的平均住院時間和費用分別為（4.81±0.83）d和（3278.20±196.43）元，對比正常組的（7.75±1.02）d和（4721.65±203.54）元，兩組比較差異均有統計學意義（P
參考文獻
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結果：50例老年性肱骨外科頸粉碎性骨折患者患肢的恢復程度，良好41例，一般5例，4例患者的患肢恢復較差。其中2例患者不配合功能鍛煉，導致肩關節僵硬，2例患者傷口延遲愈合，加強護理及換藥處理后，情況有所好轉。
結論：幫助患者對患肢進行功能訓練，積極做好圍術期的各項護理工作并對各類可能的并發癥做出有效的預防可以提高老年患者肱骨外科頸粉碎性骨折手術的效果，促進患者的康復，有效提高了患者的生活質量，值得在臨床過程中推廣、應用。
關鍵詞：老年性肱骨外科頸粉碎性骨折 圍術期 護理體會 不穩定骨折
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0430-02
近年來，隨著我國人口老齡化的不斷加劇，肱骨外科頸骨折的發生概率逐年上升。高齡患者的骨質較為脆弱，故而老年性肱骨外科頸骨折多為十分嚴重且復雜的關節內骨折。該病的患者占全部骨折患者的4%～5%。伴有骨質疏松的高齡患者發生此疾病的概率更高達10%[1]。現階段，一般采用手術方法對該類患者進行治療，若處置不當，極易造成患者肩關節僵硬，故而患者手術圍術期的護理十分重要。我院對50例老年性肱骨外科頸粉碎性骨折患者采取了積極的圍術期護理，效果顯著，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。選取我院2011年6月～2013年6月間收入的50例老年性肱骨外科頸粉碎性骨折的患者作為研究對象。所有患者均伴有不同程度上的骨質疏松。50例患者中，男性16例，女性34例，年齡64～87歲，平均（71.4±1.7）歲。致傷原因包括，車外傷11例，高出墜落傷10例，摔傷29例。其中有4例患者合并肩關節脫位，6例患者合并其他部位的骨折。
1.2 護理方法。
1.2.1 術前護理。①觀察患者患側肩部及患肢的腫脹情況，患者入院后，立即讓患者采取絕對臥位休息，并墊高患者患側的肩部以及患肢。使用消炎止痛的藥膏涂抹于患者腫脹的部位。并指導患者進行手指伸屈以及握拳訓練，以促進腫脹的消除。實時監測患者患肢的血供、腫脹等情況。②患者因年齡較大，心理承受能力差，對疼痛的耐受能力低，極易出現緊張等負面情緒，治療依從性差，不利于患者的恢復。故而醫護人員要對患者進行適當的心理護理，了解患者的心理動態，根據患者的情況，對癥進行心理疏導，幫助患者擺脫不良情緒，樹立治療的信心，提高治療依從性。③老齡患者易出現各類合并癥，故而要檢測患者的血壓、血糖，每天檢測2次血壓，4次血糖。保證患者的血壓、血糖在手術允許的范圍之內。④術前3天即可開始對患者術野皮膚進行消毒，并使用無菌的敷料包扎。術前1天，禁水禁食。術前半小時對患者進行備皮、消毒處理。
1.2.2 術后護理。①術后返回病房后，檢查患者的生命體征，測量其脈搏、體溫、血氧飽和度、呼吸頻率。必要時，可給予患者鼻導管吸氧處理。②檢測患者的患肢情況，觀察切口是否有滲血，觀察切口負壓引流管的引流液的顏色、性質。③術后先使用冰袋敷于患肢，以減輕腫脹、出血給患者帶來的疼痛。12h后給予患者熱敷，促進水腫的吸收。④若患者放置PCA管，可依據患者的疼痛情況，多次給藥。醫護人員要密切監控PCA管是否通暢以及患者的疼痛程度。⑤采用全麻進行手術的患者，術后應禁水禁食6h。6h后，方可給予患者半流質食物，之后逐漸過渡到普通食物。采用臂叢神經阻滯麻醉的患者，術后即可直接使用普通食物。⑥醫護人員應指導患者對患肢進行功能訓練，常用Hughes、Neer的三階段法[2]。包括第一階段的上肢旋轉、伸展練習。第二階段的頸肩部集群運動。第三階段的患肩的大范圍活動、伸展、對抗訓練。
1.2.3 出院指導。患者出院前，醫護人員要對患者進行出院指導。告知患者若手術部位、患側肢體出現任何不適（疼痛、紅腫、畸形），請及時來院復查。每月及時在家屬的陪同下進行復查。同時堅持對患肢進行鍛煉。
2 結果
50例老年性肱骨外科頸粉碎性骨折患者患肢的恢復程度，良好41例，一般5例，4例患者的患肢恢復較差。其中2例患者不配合功能鍛煉，導致肩關節僵硬，2例患者傷口延遲愈合，加強護理及換藥處理后，情況有所好轉。
3 討論
近年來，我國逐漸步入老齡化社會，隨著老齡人口的不斷增多，肱骨粉碎性骨折的患者不斷增多。只有對患者采取的合理的手術圍術期護理措施，并在術后對患者的患肢進行合理、有效的功能訓練，才能避免患者發生肩關節僵硬的現象，使其患肢得到更快的恢復。我院對選取的50例患者均進行了有效的患肢功能訓練，訓練效果良好，大部分患者的患肢功能得到了明顯的恢復，只有2例患者不配合功能鍛煉，導致肩關節僵硬。
總而言之，幫助患者對患肢進行功能訓練，積極做好圍術期的各項護理工作并對各類可能的并發癥做出有效的預防可以提高老年患者肱骨外科頸粉碎性骨折手術的效果，促進患者的康復，有效提高了患者的生活質量，值得在臨床過程中推廣、應用。
參考文獻
